Амитриптилин Рудный

Нервная система. Психоаналептики. Антидепрессанты. Моноаминов обратного захвата ингибиторы неселективные. Амитриптилин.

Код ATХ N06AA09

Амитриптилин применяется для:

- лечения большого депрессивного расстройства у взрослых

- лечения невропатической боли у взрослых

- профилактического лечения хронической головной боли у взрослых

- профилактического лечения мигрени у взрослых.

- гиперчувствительность к амитриптилину, к трициклическим антидепрессантам или к любым вспомогательным веществам

- недавно перенесенный инфаркт миокарда, любая степень блокады сердца или нарушения сердечного ритма, недостаточность коронарного кровообращения

- сопутствующая терапия ингибиторами МАО (ингибиторами моноаминоксидазы). Одновременное применение амитриптилина и ингибиторов МАО может вызвать серотониновый синдром (сочетание симптомов, возможно включающих ажитацию, спутанность сознания, тремор, миоклонус и гипертермию). Лечение амитриптилином может начаться через 14 дней после прекращения лечения неселективными ингибиторами МАО и, как минимум, через 1 день после прекращения терапии обратимым моклобемидом; лечение ингибиторами МАО можно начинать через 14 дней после прекращения лечения амитриптилином.

- тяжелые заболевания печени

- порфирия

- наследственная непереносимость галактозы, дефицит фермента лактазы и глюкозо-галактозная мальабсорбция

- детский и подростковый возраст до 18 лет.

Амитриптилин следует применять с осторожностью пациентам с эпилепсией в анамнезе, а также пациентам с нарушением функции печени или феохромоцитомой.

У пациентов с диабетом может измениться концентрация сахара в крови.

При использовании для лечения депрессивного компонента шизофрении амитриптилин может усугубить психотические симптомы.

При применении высоких доз с большой вероятностью могут появиться аритмия сердца и тяжелая гипотензия. Эти явления также могут возникнуть у пациентов, уже страдающих заболеванием сердца, принимающих обычную дозу.

Синдром удлиненного интервала QT

Сообщалось о наличии случаев синдрома удлиненного интервала QT и аритмии в пост маркетинговый период. Следует проявлять осторожность пациентам с выраженной брадикардией, декомпенсированной сердечной недостаточностью или пациентам, параллельно принимающим препараты от синдрома удлиненного интервала QT. Известно, что нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагнезиемия) повышает проаритмогенный риск.

Анестетики, принимаемые во время лечения трех/четырехциклическими антидепрессантами, могут повысить риск развития аритмии и гипотензии. При возможности, следует прекратить прием данного лекарственного препарата за несколько дней до проведения операции. Если необходима срочная операция, необходимо оповестить анестезиолога о том, что пациент будет получать такое лечение.

Пациентам с гипертиреозом или тем, которые принимают тироидные препараты, следует проявлять большую осторожность в связи с риском развития аритмии.

Пациенты пожилого возраста наиболее подвержены ортостатической гипотензии.

Данный лекарственный препарат необходимо принимать с осторожностью пациентам с судорожным синдромом, задержкой мочеиспускания, гипертрофией предстательной железы, гипертиреозом, параноидальной симптоматикой и прогрессирующим печеночным или сердечнососудистым заболеванием, пилоростенозом и паралитической непроходимостью кишечника.

У пациентов с редким состоянием малой глубины и узкого угла камеры глаза возможно провоцирование приступов острой глаукомы вследствие дилатации зрачка.

Суицид/суицидальные мысли или ухудшение клинического состояния

Депрессия связана с повышенным риском появления суицидальных мыслей, самоповреждения и попыток суицида (суицидальные действия и проявления). Риск сохраняется до наступления стойкой ремиссии. Улучшение может не наблюдаться в течение первых недель лечения или более, поэтому пациенты должны находиться под пристальным контролем врача до появления признаков улучшения. В соответствии с общим клиническим опытом, риск суицида увеличивается на начальной стадии периода восстановления.

Пациенты с суицидальными действиями и проявлениями в анамнезе, или те, которые проявляют значительную степень суицидальных идеаций до начала лечения, как известно, подвержены большему риску суицидальных мыслей или попыток самоубийства, и должны находиться под пристальным контролем во время лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал увеличение риска суицидального поведения с антидепрессантами по сравнению с плацебо у пациентов младше 25 лет.

Проведение лекарственной терапии должно сопровождаться пристальным врачебным наблюдением пациентов, в частности находящихся в группе высокого риска, особенно в начале лечения и после изменения дозы. Пациенты (и лица, осуществляющие уход за пациентами) должны быть предупреждены о необходимости наблюдения за состоянием для выявления какого-либо ухудшения клинического состояния, появления суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении, и о необходимости немедленного обращения к врачу в случае обнаружения таких симптомов.

У пациентов с маниакально-депрессивным синдромом лечение амитриптилином может спровоцировать маниакальную фазу. При появлении маниакальных симптомов амитриптилин следует отменить.

Как и другие психотропные вещества, препарат может изменять реакцию на инсулин и глюкозу, что требует коррекции противодиабетической терапии у больных сахарным диабетом; кроме того, депрессивное заболевание, собственно, может проявляться изменениями баланса глюкозы в организме пациента.

Сообщалось о случаях гиперпирексии на фоне применения трициклических антидепрессантов при назначении одновременно с антихолинергическими или нейролептическими лекарственными средствами, особенно в жаркую погоду.

Внезапное прекращение терапии после длительного лечения способно вызвать симптомы отмены в виде головной боли, недомогания, бессонницы и раздражительности.

Пациентам, получающим селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, следует проявлять осторожность при приеме амитриптилина.

Дети

Долгосрочные данные по безопасности по детям и подросткам в отношении роста, созревания и когнитивного и поведенческого развития отсутствуют.

Способность амитриптилина влиять на другие лекарственные препараты

Анальгетики: повышенные антихолинергические побочные эффекты с нефопамом; повышенная анальгезия с морфином. Повышенный риск токсичности ЦНС при использовании трициклических препаратов с трамадолом.

Миорелаксанты: трициклические антидепрессанты усиливают миорелаксирующий эффект баклофена.

Нитраты: снижение эффекта сублингвальных нитратов (из-за сухости во рту).

Противопоказанные комбинации

Ингибиторы МАО (неселективные, а также селективные A (моклобемид) и B (селегилин) – риск «серотонинового синдрома»).

Нерекомендованные комбинации

Симпатомиметические средства: Амитриптилин не следует назначать одновременно с симпатомиметическими агентами, такими как адреналин, изопреналин, норадреналин, фенилэфрин, фенилпропаноламин и эфедрин (например, как содержащиеся в анестетиках местного и общего действия и назальных деконгестантах).

Адренергические блокаторы нейронов: трициклические антидепрессанты могут противодействовать противогипертоническому эффекту антигипертензивных средств центрального действия, таких как гуанетидин, бетанидин, резерпин, клонидин и метилдофа. Рекомендуется пересмотреть всю антигипертензивную терапию во время лечения трициклическими антидепрессантами. При отмене клонидина повышается риск гипертонии.

Антихолинергические средства: трициклические антидепрессанты могут усиливать воздействие этих препаратов на глаза, центральную нервную систему, кишечник и мочевой пузырь; следует избегать их сочетанного применения из-за повышенного риска появления паралитической непроходимости кишечника, гиперпирексии и т. д.

Препараты, удлиняющие интервал QT: в том числе антиаритмические препараты, такие как хинидин, антигистаминные астемизол и терфенадин, некоторые нейролептики (в частности, пимозид и сертиндол), цизаприд, галофантрин и соталол, могут увеличивать вероятность возникновения желудочковых аритмий при применении трициклических антидепрессантов.

Соблюдайте осторожность при одновременном использовании амитриптилина и метадона из-за возможности возникновения аддитивного эффекта на интервал QT и повышенного риска серьезного кардиоваскулярного эффекта. Также рекомендуется соблюдать осторожность при совместном применении амитриптилина и диуретиков, вызывающих гипокалиемию (например, фуросемид).

Тиоридазин: следует избегать одновременного применения амитриптилина и тиоридазина (субстрат CYP2D6) из-за подавления метаболизма тиоридазина и, следовательно, повышенного риска сердечных побочных эффектов.

Трамадол: совместное применение трамадола (субстрата CYP2D6) и трициклических антидепрессантов, таких как амитриптилин, увеличивает риск возникновения судорожных приступов и серотонинового синдрома. Кроме того, такое сочетание подавляет метаболизм трамадола в активный метаболит, и тем самым увеличивает концентрацию трамадола, потенциально вызывающего опиатное токсическое действие.

Противогрибковые препараты: такие препараты как флуконазол и тербинафин увеличивают концентрацию трициклических антидепрессантов в сыворотке и сопутствующую токсичность. Наблюдались обмороки и пируэтная желудочковая тахикардия (torsade de pointes).

Комбинации, которые необходимо использовать с осторожностью

ЦНС депрессанты: амитриптилин может усиливать седативное действие алкоголя, барбитуратов и других депрессантов ЦНС.

Способность других лекарственных препаратов влиять на амитриптилин

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), включая амитриптилин, в первую очередь метаболизируются изоферментами CYP2D6 и CYP2C19 цитохрома P450, которые являются полиморфными. Другими изозимами, участвующими в метаболизме амитриптилина, являются CYP3A4, CYP1A2 и CYP2C9.

Ингибиторы CYP2D6: изофермент CYP2D6 может быть ингибирован различными лекарственными средствами, например, нейролептиками, ингибиторами обратного захвата серотонина, бета-блокаторами и антиаритмическими препаратами. К сильным ингибиторам CYP2D6 относятся бупропион, флуоксетин, пароксетин и хинидин. Эти препараты могут значительно снижать метаболизм ТЦА и значимо увеличивать концентрации в плазме. Следует контролировать уровень концентрации ТЦА в плазме при введении ТЦА совместно с другим препаратом, который, как известно, является сильным ингибитором CYP2D6. Может потребоваться корректировка дозы амитриптилина.

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении амитриптилина с дулоксетином, умеренным ингибитором CYP2D6.

Другие ингибиторы цитохрома P450: циметидин, метилфенидат и блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем и верапамил) могут увеличить уровни трициклических антидепрессантов в плазме и сопутствующую токсичность. Было обнаружено, что противогрибковые средства, такие как флуконазол (ингибитор CYP2C9) и тербинафин (ингибитор CYP2D6) повышают уровни амитриптилина и нортриптилина в сыворотке крови.

Изоферменты CYP3A4 и CYP1A2 в меньшей степени метаболизируют амитриптилин. Однако было показано, что флувоксамин (сильный ингибитор CYP1A2) увеличивает концентрации амитриптилина в плазме и этого сочетания следует избегать. Клинически значимое взаимодействие можно ожидать при совместном применении амитриптилина и сильных ингибиторов CYP3A4, таких как кетоконазол, итраконазол и ритонавир.

Трициклические антидепрессанты и нейролептики взаимно препятствуют метаболизму друг друга; это может привести к сниженному судорожному порогу и приступам. Возможно, потребуется корректировка дозировки этих препаратов.

Индукторы цитохрома P450: пероральные контрацептивы, рифампицин, фенитоин, барбитураты, карбамазепин и зверобой обыкновенный могут увеличить метаболизм трициклических антидепрессантов и привести к снижению уровня трициклических антидепрессантов в плазме и снижению действия антидепрессантов.

Концентрации амитриптилина в свободной плазме и концентрации нортриптилина были увеличены в присутствии этанола.

Применение натрия вальпроата и вальпромида может оказывать влияние на увеличение концентрации амитриптилина в плазме крови. Поэтому рекомендуется клинический мониторинг.