Аторвастатин Алматы

Сердечно-сосудистая система. Липид-модифицирующие препараты. Липид-модифицирующие препараты, простые. HMG-CoA-редуктазы ингибиторы. Аторвастатин.

Код АТХ: С10АА05.

- в качестве дополнения к диете для снижения повышенного содержания общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности ЛПНП (ХС-ЛПНП), аполипопротеина В и триглицеридов у взрослых, подростков и детей в возрасте от 10 лет и старше с первичной гиперхолестеринемией, в том числе с семейной гиперхолестеринемией (гетерозиготная форма) или с комбинированной (смешанной) гиперлипидемией (соответствующей типам IIа и IIb по классификации Фредриксона), когда диета и другие немедикаментозные методы лечения оказываются недостаточно эффективными;

- для снижения содержания общего холестерина и ХС-ЛПНП у взрослых с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией в качестве дополнения к другим видам гиполипидемической терапии (например, аферез ЛПНП), или в случае невозможности другого вида лечения;

- для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых пациентов, имеющих высокий риск развития первичных сердечно-сосудистых заболеваний, в качестве дополнения к коррекции других факторов риска.

- гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ;

- активное заболевание печени или повышение активности трансаминаз сыворотки (более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы) неясного генеза;

- период беременности и кормление грудью; женщины репродуктивного возраста, не пользующиеся адекватными методами контрацепции;

- детский возраст младше 10 лет;

- одновременный прием с препаратами глекапревир/пибрентасвир для лечения гепатита С.

До начала лечения аторвастатином пациент должен быть переведен на диету, обеспечивающую снижение содержания липидов в крови, которую необходимо соблюдать в течение терапии препаратом.

Действие на печень

До начала лечения и периодически после его окончания должны проводиться исследования функции печени. Также исследования функции печени должны проводиться у пациентов с какими-либо признаками или симптомами, указывающими на поражение печени. Если при лечении Аторвастатином возникает серьезное поражение печени с клиническими симптомами и/или гипербилирубинемией либо желтухой, следует немедленно прекратить терапию препаратом.

Аторвастатин следует назначать с осторожностью пациентам, употребляющим значительное количество алкоголя и/или пациентам с заболеваниями печени в анамнезе.

Применение у пациентов, недавно перенесших инсульт или ТИА

У пациентов, которые недавно перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) без ИБС наблюдалась более высокая частота развития геморрагического инсульта у пациентов, принимавших аторвастатин в дозе 80 мг. Повышенный риск повторного инсульта был отмечен у пациентов, ранее перенесших геморрагический инсульт или лакунарный инфаркт мозга, поэтому до начала лечения следует тщательно рассмотреть потенциальный риск геморрагического инсульта.

Действие на скелетные мышцы

Аторвастатин, так же, как и другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, может в редких случаях влиять на скелетные мышцы и вызывать миалгию, миозит, миопатию, которые могут прогрессировать до рабдомиолиза (острого некроза скелетных мышц), заболевания, потенциально угрожающего жизни, характеризующегося значительным повышением уровня креатинфосфокиназы (в 10 раз выше верхней границы нормы, ВГН), миоглобинемии и миоглобинурии, что может привести к развитию почечной недостаточности.

Очень редко сообщалось об иммуноопосредованной некротической миопатии (ИОНМ) во время либо после лечения статинами. ИОНМ клинически характеризуется постоянной слабостью проксимальных мышц и повышенным уровнем креатинкиназы в сыворотке крови, устойчивым даже после прекращение лечения статинами.

До применения препарата

Аторвастатин следует с осторожностью назначать пациентам с предрасполагающими факторами развития рабдомиолиза. Уровень креатинфосфокиназы (КФК) следует измерять до начала лечения статинами в следующих случаях:

– почечная недостаточность;

– гипотиреоз;

– наследственные мышечные расстройства в личном или семейном анамнезе;

– случай мышечной токсичности, вызванной статином или фибратом в анамнезе;

– заболевание печени в анамнезе и/или употребление алкогольных напитков в значительном количестве;

– у пациентов пожилого возраста (старше 70 лет) по причине предрасположенности к развитию рабдомиолиза;

– ситуации, при которых возможно увеличение уровня тех или иных веществ плазмы крови, например, при взаимодействии лекарственных средств, а также у особых групп пациентов, включая лиц с наследственными заболеваниями.

В таких ситуациях риск лечения следует рассматривать относительно возможной пользы, рекомендуется проводить клинический мониторинг. Терапию не следует начинать, если уровни креатинфосфокиназы (КФК) значительно выше (более чем в 5 раз выше ВГН) нормы.

Измерение уровня креатинкиназы

Не следует измерять уровень КФК после интенсивной физической нагрузки или при наличии вероятной альтернативной причины повышения КФК, так как это усложняет интерпретацию значений. Если уровень КФК значительно превышает исходный уровень (более чем в 5 раз выше ВГН), для подтверждения результата следует повторить исследования спустя 5-7 дней.

Во время применения препарата

– Следует предупредить пациентов о необходимости немедленно сообщать о возникновении мышечной боли, судорогах или слабости, особенно, если они сопровождаются недомоганием или лихорадкой.

– Если эти симптомы возникали в период лечения аторвастатином, следует измерить уровень КФК. При существенном повышении уровней КФК, диагностировании миопатии или подозрении на миопатию следует прекратить терапию. Если данный уровень КФК значительно повышен (более чем в 5 раз выше ВГН), прекратить применение препарата.

– Если недомогание и дискомфорт в мышечных тканях являются тяжелыми и проявляются каждый день, следует рассмотреть вопрос о прекращении применения аторвастатина, даже при уровне креатинкиназы ≤ 5 раз верхней границы нормы.

– Если симптомы исчезли и уровень КФК пришел к норме, следует рассмотреть вопрос о повторном применении аторвастатина или альтернативного статина при низких дозах и тщательном мониторинге.

– Лечение аторвастатином должно быть прекращено, если произойдет клинически значимое повышение уровня КК (более чем в 10 раз выше ВГН), или если будет диагностирован рабдомиолиз либо подозрение на данное заболевание.

Сопутствующее лечение другими лекарственными средствами

Риск рабдомиолиза возрастает при приеме аторвастатина одновременно с некоторыми лекарственными средствами, которые могут повышать концентрацию аторвастатина в плазме крови, например, с мощными ингибиторами CYP3A4 или транспортными белками (такими как циклоспорин, телитромицин, кларитромицин, делавирдин, стирипентол, кетоконазол, вориконазол, итраконазол, позаконазол и ингибиторы протеазы ВИЧ, в т. ч. ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, дарунавир и т.д.). Кроме того, может возрасти риск миопатии при одновременном использовании с гемфиброзилом и другими производными фибриновой кислоты, боцепревиром, эритромицином, ниацином, эзетимибом, телапревиром или комбинацией типранавир/ритонавир. Вместо данных препаратов по возможности следует рассмотреть возможность назначения альтернативных (не взаимодействующих) лекарственных средств.

Если совместный прием данных препаратов с аторвастатином необходим, следует внимательно изучить пользу и риски сопутствующей терапии. Если пациенты принимают лекарственные средства, повышающие концентрацию аторвастатина в плазме, рекомендуется назначать более низкую максимальную дозу аторвастатина. В случае применения сильных ингибиторов CYP3A4 необходимо назначать самую низкую дозу аторвастатина, а также проводить соответствующий клинический мониторинг данных пациентов.

Аторвастатин нельзя применять вместе с препаратами фузидиевой кислоты системного действия даже в течение 7 дней после прекращения терапии фузидиевой кислотой. Если системное введение фузидиевой кислоты является обязательным для пациентов, терапия статинами исключается на протяжении всего периода лечения.

Сообщалось о появлении рабдомиолиза у пациентов, принимающих фузидиевую кислоту и статины в комбинации (включая некоторые случаи с фатальным исходом. Пациенты должны немедленно обратиться к врачу, если они заметили какие-либо признаки мышечной слабости, боль или нарушения чувствительности. Терапия статинами может возобновиться через 7 дней после последней дозы фузидиевой кислоты.

Если в исключительных случаях необходимо длительное системное введение фузидиевой кислоты, таких как, например, для лечения тяжелых инфекций совместное применение аторвастатина с фузидиновой кислотой рекомендуется рассматривать индивидуально и при тщательном медицинском мониторинге.

Интерстициальная болезнь легких

Были зарегистрированы исключительно редкие случаи интерстициальной болезни легких при особенно длительном приеме некоторых статинов. Наблюдались следующие симптомы: одышка, непродуктивный кашель и ухудшение общего состояния здоровья (усталость, потеря веса и лихорадочное состояние). При подозрении на интерстициальное заболевание легких терапию статинами необходимо прекратить.

Функция эндокринной системы

Некоторые данные свидетельствуют о том, что статины как класс препаратов могут повышать уровень глюкозы в крови, а у некоторых пациентов с высоким риском развития диабета гипергликемия может достигнуть степени, при которой целесообразно назначение лечения диабета. Однако данный риск нивелируется снижением риска развития сосудистых заболеваний с помощью статинов и, следовательно, не должен быть причиной прекращения лечения статинами. Мониторинг пациентов, относящихся к группе риска (с уровнем глюкозы натощак 5,6-6,9 ммоль/л, ИМТ > 30 кг/м, повышенным уровнем триглицеридов, гипертонией), должен проводиться как клиническими, так и биохимическими методами контроля в соответствии с национальными стандартами.

Действие других препаратов на аторвастатин при совместном приеме

Аторвастатин метаболизируется цитохромом P4503A4 (CYP3A4) и является субстратом для транспортных белков, например, транспортера печеночного захвата ОАТР1В1. Одновременное применение лекарственных средств, являющихся ингибиторами CYP3A4 или транспортных белков, может привести к повышению уровня концентрации аторвастатина в плазме крови и повысить риск развития миопатии.

Также риск миопатии может возрасти при одновременном приеме аторвастатина с другими лекарственными средствами, способными вызывать миопатию, например, с производными фибриновой кислоты и эзетимибом.

Ингибиторы CYP3A4

Было доказано, что мощные ингибиторы CYP3A4 приводят к значительному повышению концентрации аторвастатина (см. Таблицу 1 и данные ниже). Одновременного применения мощных ингибиторов CYP3A4 (например, циклоспорина, телитромицина, кларитромицина, делавирдина, стирипентола, кетоконазола, вориконазола, итраконазола, позаконазола и ингибиторов протеазы ВИЧ, включая ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, дарунавир и т.д.) следует по возможности избегать. Если совместный прием данных лекарственных средств с аторвастатином неизбежен, следует уменьшить начальную и максимальную дозы аторвастатина, также рекомендуется соответствующий клинический мониторинг пациентов (см. Таблицу 1).

Ингибиторы CYP3A4 умеренного действия

Ингибиторы CYP3A4 умеренного действия (например, эритромицин, дилтиазем, верапамил и флуконазол) могут вызывать повышение концентрации аторвастатина в плазме (см. Таблицу 1). Повышенный риск миопатии наблюдается при использовании эритромицина в сочетании со статинами. Взаимодействие лекарственных средств с изучением влияния амиодарона или верапамила на аторвастатин не проводились. Установлено, что амиодарон и верапамил ингибируют активность CYP3A4, поэтому их совместное использование с аторвастатином может привести к усилению его действия. Таким образом, необходимо назначать более низкую максимальную дозу аторвастатина и рекомендуется проводить соответствующий клинический мониторинг пациентов при одновременном приеме препарата с ингибиторами CYP3A4 умеренного действия. Соответствующие клинические наблюдения рекомендуются после начала терапии или после коррекции дозы ингибитора.

Индукторы CYP3A4

Одновременный прием аторвастатина с индукторами цитохрома Р4503А (например, с эфавирензом, рифампицином, зверобоем) может привести к переменному снижению концентрации аторвастатина в плазме. В связи с двойным механизмом взаимодействия рифампицина (индукцией цитохрома Р4503А и ингибированием транспортера поглощения препарата печенью OATP1B1) рекомендуется одновременное применение аторвастатина и рифампицина, поскольку прием аторвастатина некоторое время после рифампицина вызывает значительное снижение концентрации аторвастатина в плазме. Однако влияние аторвастатина на концентрацию рифампицина в гепатоцитах не установлено, поэтому если сопутствующий прием неизбежен, необходимо проводить тщательное наблюдение за пациентами на предмет эффективности терапии.

Ингибиторы транспортных белков

Ингибиторы транспортных белков (например, циклоспорин) могут усиливать общее воздействие аторвастатина. Эффект ингибирования транспортеров поглощения препарата печенью на концентрацию аторвастатина в гепатоцитах неизвестен. Если сопутствующий прием неизбежен, рекомендуется уменьшить дозу и проводить клинический мониторинг эффективности терапии.

Гемфиброзил/производные фиброевой кислоты

Монотерапия фибратами иногда вызывает проблемы со стороны мышечной системы, включая рабдомиолиз. Данный риск может возрастать при сопутствующем приеме фиброевой кислоты и аторвастатина. Если сопутствующий прием неизбежен, для достижения терапевтической цели необходимо назначать самые малые дозы аторвастатина и осуществлять надлежащее наблюдение за пациентами.

Эзетимиб

Монотерапия эзетимибом вызывает проблемы со стороны мышечной системы, включая рабдомиолиз. Поэтому данный риск может возрастать при сопутствующем приеме эзетимиба и аторвастатина. Рекомендуется проводить соответствующий клинический мониторинг таких пациентов.

Колестипол

Концентрация аторвастатина и его активных метаболитов в плазме была ниже (прибл. на 25%) при совместном применении колестипола и аторвастатина. Однако воздействие на уровень липидов было выше при одновременном приеме препаратов аторвастатина и колестипола в сравнении с их уровнем при монотерапии данными препаратами.

Фузидиевая кислота

Взаимодействие аторвастатина и фузидиевой кислоты не проводилось. Как и в случае с другими статинами, были отмечены случаи с проблемами со стороны мышечной системы, в т. ч. Рабдомиолиз, при совместном приеме аторвастатина и фудзиевой кислоты. Механизм данного взаимодействия неизвестен. За пациентами следует осуществлять тщательное наблюдение, и, в случае необходимости, приостановить применение аторвастатина.

Колхицин

Имеются сообщения о случаях миопатии при сопутствующей терапии аторвастатином и колхицином, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении аторвастатина вместе с колхицином.

Влияние аторвастатина на совместно используемые лекарственные средства

Дигоксин

При совместном применении многократных доз дигоксина и 10 мг аторвастатина равновесные концентрации дигоксина увеличивались незначительно. Пациенты, принимающие дигоксин, подлежат врачебному наблюдению.

Пероральные контрацептивы

Совместное использование аторвастатина и пероральных контрацептивов вызывает повышение концентрации норэтиндрона и этинилэстрадиола в плазме.

Варфарин

Были отмечены очень редкие случаи клинически значимого взаимодействия с антикоагулянтами. Протромбиновое время необходимо определить до начала приема аторвастатина у пациентов, принимающих кумариновые антикоагулянты, а также измерять его достаточно регулярно в начале терапии для проверки отсутствия значительных изменений в показателях протромбинового времени. После подтверждения стабильного протромбинового времени, его контроль можно осуществлять с интервалами, которые обычно рекомендуются у пациентов, принимающих кумариновые антикоагулянты. Если доза аторвастатина будет изменена или отменена, данную процедуру необходимо повторить. Терапия аторвастатином не вызывает кровотечения и изменения протромбинового времени у пациентов, не принимающих антикоагулянты.

Дети и подростки

Степень влияния взаимодействия лекарственных препаратов при их совместном применении на детей не установлена. Вышеизложенную информацию о лекарственном взаимодействии, а также информацию, изложенную в иных разделах, следует использовать при применении препарата у детей.

Таблица 1. Влияние совместно используемых лекарственных средств на фармакокинетику аторвастатина

^& Данные, приведенные в колонке, представляют собой простое соотношение между сопутствующим приемом и монотерапией аторвастатином.

^* Содержит один или более компонентов, которые ингибируют CYP3A4 и могут увеличивать концентрации в плазме препаратов, метаболизирующихся CYP3A4. Употребление одного 240 мл стакана грейпфрутового сока также привело к уменьшению площади под кривой (AUC) активного орто-гидрокси-метаболита аторвастатина на 20,4 %. Употребление грейпфрутового сока в больших количествах (более 1,2 л в сутки в течение 5 дней) вызвало увеличение AUC аторвастатина в 2,5 раза и AUC активного вещества (аторвастатина и его метаболитов) в 1,3 раза.

^** На основе одного образца, взятого через 8-16 ч после введения дозы.

Таблица 2. Влияние аторвастатина на фармакокинетику совместно вводимых лекарственных средств

^& Данные, приведенные в колонке, представляют собой простое соотношение между сопутствующим приемом и монотерапией аторвастатином.

* Совместный прием многократных доз аторвастатина и феназона не имел или практически не имел никакого значимого влияния на клиренс феназона.