Элафра Алматы

Антинеопластические и иммуномодулирующие препараты. Иммуносупрессанты. Иммуносупрессанты селективные. Лефлуномид.
Код АТХ L04AA13

- активная форма ревматоидного артрита в качестве болезнь модифицирующей противоревматические препараты (БМАРП)
- активная форма псориатического артрита

- гиперчувствительность к активному веществу (возникновения синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза, или лекарственной реакции с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдрома)), к основному активному метаболиту терифлуномиду или к любому из вспомогательных веществ
- печеночная недостаточность
- тяжелые иммунодефицитные состояния (в т.ч. СПИД)
- выраженные нарушения функции костного мозга или анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения вследствие других причин (кроме ревматоидного или псориатического артрита)
- тяжелые инфекции
- умеренная или тяжелая почечная недостаточность
- тяжелая гипопротеинемия (в т.ч. при нефротическом синдроме)
- беременность, женщины детородного возраста, которые не применяют надёжных противозачаточных средств во время и после лечения Элафра, если уровни активного метаболита в плазме выше 0,02 мг/л
- период грудного вскармливания
- детский и подростковый возраст до 18 лет
- наследственная непереносимость лактозы, галактозы, дефицит лактазы, синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы.

Элафра может назначаться пациентам только после тщательного медицинского обследования.
Перед началом лечения препаратом Элафра нужно проверить артериальное давление и в дальнейшем периодически его проверять.
Перед началом лечения препаратом Элафра необходимо помнить о возможном увеличении числа побочных эффектов у пациентов, ранее получавших другие базисные средства для лечения ревматоидного артрита, которые обладают гепато- и гематотоксическими действиями.
Активный метаболит лефлуномида - А771726 характеризуется длительным Т_1/2, обычно составляющим от 1 до 4 нед. Вследствие длительного Т_1/2 активного метаболита лефлуномида - А771726, даже при прекращении лечения лефлуномидом могут возникнуть или сохраняться серьезные нежелательные эффекты (например гепатотоксичность, гематотоксичность или аллергические реакции - см. ниже). В случае развития токсичности, или по каким-либо другим причинам требуется быстро вывести А771726 из организма - необходимо провести процедуру «отмывания». При клинической необходимости эту процедуру можно повторить.
Реакции со стороны печени
Во время лечения лефлуномидом возможны редкие случаи тяжёлого поражения печени, в том числе с летальным исходом. Большинство этих случаев наблюдалось в течение первых 6 месяцев лечения. Хотя не установлена причинная взаимосвязь этих нежелательных явлений с лефлуномидом, и в большинстве случаев имелось несколько дополнительных факторов риска, точное выполнение рекомендаций по контролю за лечением считается обязательным.
Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) или глутаматпируваттранс-феразы (ГПТ) должен проверяться перед началом терапии лефлуномидом, а затем каждые две недели в течение первых 6 месяцев лечения, с последующей проверкой один раз каждые 8 недель.
Имеются следующие рекомендации по коррекции режима дозирования или прекращению приема препарата в зависимости от выраженности и стойкости повышения уровня АЛТ (ГПТ). При подтвержденном 2-3-кратном превышении верхней границы нормы АЛТ (ГПТ) снижение дозы с 20 до 10 мг/сут. может позволить продолжить прием Элафра при условии тщательного еженедельного контроля за этим показателем. Если 2-3-кратное превышение верхней границы нормы АЛТ (ГПТ) сохраняется, или же, если имеется подтвержденный подъем уровня АЛТ (ГПТ), превышающий верхнюю границу нормы более чем в 3 раза, прием Элафра должен быть прекращен и следует начать процедуру «отмывания». Мониторинг печёночных ферментов рекомендуется продолжать до тех пор, пока уровни печёночных ферментов не нормализуются.
Поскольку активный метаболит лефлуномида - А771726, связан с белками и выводится посредством печеночного метаболизма и секреции желчи, предполагается, что уровень содержания А771726 в плазме крови может повышаться у больных с гипопротеинемией.
Из-за возможных дополнительных гепатотоксических эффектов рекомендуется воздержаться от приема алкоголя при лечении препаратом Элафра.
Гематологические реакции
Полный клинический анализ крови, включая определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов, должен проводиться до начала лечения препаратом Элафра, а затем каждые две недели в течение первых 6 месяцев лечения и затем каждые 8 недель.
У больных с ранее имевшей место анемией, лейкопенией и/или тромбоцитопенией, а также у больных с нарушениями функции костного мозга или с риском развития таких нарушений, возрастает опасность возникновения гематологических нарушений. При возникновении подобного рода явлений следует использовать процедуру «отмывания» для снижения уровня А771726 в плазме крови.
В случае развития серьезных гематологических реакций, включая панцитопению, необходимо прекратить прием Элафра и любого другого сопутствующего препарата, подавляющего костномозговое кроветворение, и начать процедуру «отмывания».
Переход на другое лечение
Поскольку лефлуномид долго сохраняется в организме, переход на прием другого базисного препарата (например, метотрексата) без соответствующего проведения процедуры «отмывания» может увеличить возможность возникновения дополнительного риска даже спустя длительное время после перехода (например, кинетическое взаимодействие, органотоксичность).
Аналогичным образом недавнее лечение гепатотоксичными или гематотоксичными препаратами (например, метотрексатом) может привести к увеличению числа побочных явлений, поэтому начиная лечение лефлуномидом, необходимо тщательно рассмотреть все положительные и отрицательные аспекты, связанные с приемом данного препарата, и рекомендуется более тщательный контроль на начальной стадии.
Инфекции
Известно, что препараты подобные Элафра и обладающие иммуносупрессивными свойствами, повышают восприимчивость к различного рода инфекциям, включая оппортунистические инфекции (инфекции, вызываемые грибками и микроорганизмами, способными вызывать инфекции только в условиях снижения иммунитета). Возникшие инфекционные заболевания протекают, как правило, тяжело и требуют раннего и интенсивного лечения. При возникновении тяжелого инфекционного заболевания может понадобиться прервать лечение лефлуномидом и начать процедуру «отмывания».
Сообщались редкие случаи Прогрессирующей Мультифокальной Лейкоэнцефалопатии (PML) у пациентов, получавших лефлуномид среди других иммунодепрессантов.
Перед началом лечения все пациенты должны быть проверены на наличие активного и неактивного (латентного) туберкулеза, согласно местным рекомендациям. Это может включать в себя историю болезни, возможный предыдущий контакт с туберкулезом, и/или соответствующий скрининг, такой как рентгенологическое исследование легких, туберкулиновый тест и/или анализ на выделение интерферон-гамма, если применимо. Медицинским работникам следует помнить о риске ложноотрицательных результатов туберкулиновой кожной пробы, особенно у пациентов с тяжелыми заболеваниями или с ослабленным иммунитетом. Необходимо тщательно следить за больными с положительной реакцией на туберкулин из-за риска реактивации туберкулеза.
Аллергические реакции
Сообщалось об очень редких случаях возникновения синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза, или лекарственной реакции с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдрома) у пациентов, получавших лефлуномид. В случае возникновения кожных реакций и/или реакций со стороны слизистых оболочек (развития язвенного стоматита) необходимо отменить прием Элафра и любого другого препарата связанного с ним и немедленно начать процедуру «отмывания». Необходимо достигнуть полного выведения препарата из организма.
В подобных случаях повторное назначение Элафра противопоказано.
После применения лефлуномида сообщалось о пустулезном псориазе и обострении псориаза. Можно рассматривать прекращение лечения, с учетом болезни пациента и анамнеза.
Реакции со стороны дыхательной системы
При терапии лефлуномидом были отмечены редкие случаи интерстициального легочного процесса, а также редкие случаи легочной гипертензии. Риск их возникновения возрастает у пациентов с наличием в анамнезе интерстициальных заболеваний легких. Интерстициальные заболевания легких являются заболеваниями с потенциально летальным исходом, которые могут возникать остро во время лечения лефлуномидом. Такие симптомы, как кашель и одышка могут служить причиной прекращения приема лефлуномида и дальнейшего соответствующего обследования.
Периферическая нейропатия
Были сообщения о случаях периферической нейропатии у пациентов, получавших лечение лефлуномидом. У большинства пациентов периферическая нейропатия прекращалась после отмены лефлуномида. Тем не менее, наблюдалась широкая вариабельность конечного исхода, т.е., у некоторых пациентов периферическая нейропатия прекращалась, а у других были стойкие симптомы. Возраст старше 60 лет, сопутствующий прием нейротоксических препаратов и сахарный диабет могут повысить риск развития периферической нейропатии. При развитии периферической нейропатии у пациентов, принимающих лефлуномид, следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения лефлуномидом и проведении процедуры «отмывания».
Колит
Сообщалось о колитах, в том числе микроскопический колит, у пациентов, получавших лефлуномид. У пациентов, принимающих лефлуномид, и у которых возникает необъяснимая хроническая диарея, необходимо провести соответствующие диагностические процедуры.
Артериальное давление
Перед началом лечения лефлуномидом и периодически после его начала следует контролировать артериальное давление.
Рекомендации для мужчин
Мужчины, которые принимают Элафра, должны знать о возможной токсичности для плода, передаваемой через отца. Специальных данных о риске токсичности для плода, передаваемом через отца, нет. Отсутствуют данные о риске возникновения фетотоксичности (связанной с токсическим влиянием препарата на сперматозоиды отца) при использовании лефлуномида мужчинами.
В период применения Элафра необходимо обеспечить надёжную контрацепцию.
Для максимального уменьшения возможного риска, мужчинам при планировании появления ребенка, необходимо прекратить прием Элафра и использовать процедуру «отмывания» - назначают колестирамин в дозе 8 г 3 раза в день, в течение 11 дней, или по 50 г порошка активированного угля 4 раза в день, в течение 11 дней. Вначале измеряют концентрацию активного метаболита А771726 в плазме крови. Через 14 дней плазменную концентрацию А771726 определяют повторно. Когда обе концентрации ниже 0.02 мг/л и после периода ожидания не менее 3-х месяцев - риск фетотоксичности очень низок.
Рекомендации для женщин
Женщины детородного возраста должны использовать эффективные средства контрацепции в ходе лечения и в течение 2 лет после окончания лечения (см. Период «выжидания») или до 11 дней после окончания лечения (см. «Процедура «отмывания»).
Процедуры по выведению лекарства для быстрого снижения концентрации активного метаболита лефлуномида в крови могут уменьшить угрозу, которую соединение представляет для плода.
Прежде, чем начать лечение препаратом Элафра, нужно исключить беременность.
Пациенток необходимо информировать о том, что, как только происходит задержка менструации или есть иная причина предполагать наличие беременности, они должны незамедлительно сообщить об этом врачу, чтобы провести обследование для исключения беременности. В случае подтверждения наличия беременности врач должен обсудить с пациенткой возможный риск, которому подвергается беременность. Возможно, что быстрое снижение концентрации активного метаболита в крови, с помощью описанной ниже процедуры его выведения, при первой задержке менструации, поможет снизить риск, которому подвергается эмбрион.
Женщинам, которые принимают лефлуномид и желающим забеременеть, рекомендуется проводить одну из следующих процедур, чтобы быть уверенными в том, что плод не подвергнется воздействию токсичных концентраций А771726 (намеченная концентрация ниже 0.02 мг/л).
Период «выжидания»
Можно ожидать, что концентрация А771726 в плазме крови может превышать 0.02 мг/л в течение длительного времени и его концентрация может быть ниже 0.02 мг/л по истечении 2 лет после прекращения лечения лефлуномидом.
Первый раз плазменную концентрацию А771726 определяют по истечении двухлетнего периода «выжидания». Далее, не ранее, чем через 14-дневный период нужно вновь измерить плазменную концентрацию А771726. Если оба измерения показали концентрацию ниже 0.02 мг/л, то тератогенного риска не ожидается.
Процедура «отмывания»
После прекращения лечения препаратом Элафра:
- колестирамин принимают в дозе 8 г 3 раза в день, в течение 11 дней, или по 50 г порошка активированного угля, 4 раза в день, в течение 11 дней.
После любой из процедур «отмывания» необходимы контроль с помощью двух отдельных тестов с интервалом не менее 14 дней и соблюдение полуторамесячного периода выжидания между первым показателем плазменной концентрации ниже 0.02 мг/л и оплодотворением.
Женщин детородного возраста нужно ставить в известность о необходимости соблюдения 2-летнего периода выжидания после прекращения лечения препаратом Элафра прежде, чем им можно будет забеременеть. Если период выжидания продолжительностью около 2 лет в условиях надёжной контрацепции неприемлем, можно посоветовать профилактическую процедуру «отмывания».
Колестирамин и активированный уголь могут влиять на абсорбцию эстрогенов и прогестогенов, поэтому надёжность контрацепции пероральными препаратами во время процедуры «отмывания» с помощью колестирамина или порошка активированного угля не может быть гарантирована. Рекомендуется использовать альтернативные методы контрацепции.
Лактоза
Элафра содержит лактозы моногидрат. Пациенты с редкими наследственными состояниями непереносимости галактозы, лактазной недостаточности или синдромом малабсорбции глюкозы и галактозы не должны принимать данный препарат.
Вмешательство в определение уровней ионизированного кальция
Измерение уровней ионизированного кальция может приводить к ложно уменьшенным значениям при лечении лефлуномидом и/или терифлуномидом (активный метаболит лефлуномида) в зависимости от типа используемого анализатора ионизированного кальция (например, анализатор газов крови). Таким образом, достоверность наблюдаемых сниженных уровней ионизированного кальция должна подвергаться сомнению у пациентов, получающих лечение лефлуномидом. В случае сомнительных измерений, рекомендуется определить общую концентрацию кальция в сыворотке крови с поправкой на содержание альбумина.

Изучение взаимодействий проводили только на взрослых.
Усиление побочных реакций может иметь место в случае недавнего или сопутствующего применения гепатотоксичных или гематотоксичных препаратов или когда прием этих препаратов начинают после лечения лефлуномидом без процедуры «отмывания». Следовательно, в начальной фазе после перехода на другую терапию необходим более строгий контроль печеночных ферментов и гематологических параметров.
Не установлено клинически значимого взаимодействия при одновременном применении лефлуномида и трехфазных пероральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов, циметидина, рифампицина.
Исследования in vitro показали, что метаболит лефлуномида А771726 угнетает активность цитохрома P450 2С9. С осторожностью следует назначать лефлуномид с препаратами, метаболизирующимися данной ферментной системой (фенитоин, варфарин, толбутамид).
- Исследование взаимодействия с циметидином (неспецифический ингибитор цитохрома Р450) доказывает отсутствие существенного взаимодействия.
- После сопутствующего введения однократной дозы лефлуномида пациентам, получавшим многократные дозы рифампицина (неспецифического индуктора цитохрома Р450), максимальные уровни А771726 возросли, примерно, на 40 %, тогда как площадь под кривой концентрация-время (AUC) существенно не изменилась. Механизм этого эффекта не ясен.
Больным, принимающим лефлуномид, рекомендуется не назначать колестирамин или активированный уголь, поскольку это приводит к быстрому и значительному снижению концентрации А771726 (активного метаболита лефлуномида) в плазме крови. Считается, что это обусловлено нарушением рециркуляции А771726 в печени и тонкой кишке и/или нарушением его желудочно-кишечного диализа.
В настоящее время нет сведений относительно совместного применения лефлуномида с противомалярийными препаратами, используемыми в ревматологии (например хлорохина и гидроксихлорина), препаратами золота (в/м или перорально), D-пеницилламином, азатиоприном и другими иммунодепрессивными ЛС (за исключением метотрексата). Неизвестен риск, связанный с проведением комплексной терапии, особенно при длительном лечении. Поскольку такого рода терапия может привести к развитию дополнительной или даже синергичной токсичности (например гепато- или гематотоксичности), комбинации данного препарата с другими базисными препаратами (например метотрексатом) нежелательны.
Не обнаружено фармакокинетического взаимодействия между лефлуномидом (10-20 мг/сут.) и метотрексатом (10-25 мг в неделю).
Недавнее сопутствующее или последующее использование потенциально миелотоксичных агентов может быть связано с большей степенью риска гематологических воздействий. Иммунодепрессанты повышают риск развития инфекций, а также злокачественных, особенно лимфопроли-феративных заболеваний.
Одновременное применение терифлуномида с лефлуномидом не рекомендуется, так как лефлуномид является родственным соединением терифлуномида.
Нет никаких клинических данных относительно эффективности и безопасности вакцинации в условиях лечения лефлуномидом. Тем не менее, не рекомендуется проводить вакцинацию живыми ослабленными вакцинами. При планировании вакцинации живыми ослабленными вакцинами после отмены лефлуномида следует учитывать его длительный Т.
Рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, одновременно принимающими лекарственные средства, метаболизирующиеся с помощью изофермента CYP2C8 (например, репаглинид, паклитаксел, пиоглитазон или росиглитазон).
При совместном применении с препаратами, метаболизирующимися с помощью изофермента CYP1A2 (например, дулоксетин, алосетрон, теофиллин и тизанидин), следует соблюдать осторожность, так как это может приводить к уменьшению эффективности этих ЛС.
При одновременном применении лефлуномида и субстратов OAT3, например цефаклор, бензилпенициллин, ципрофлоксацин, индометацин, кетопрофен, фуросемид, циметидин, метотрексат, зидовудин, рекомендуется соблюдать осторожность.
Для других субстратов BCRP (например, метотрексата, топотекана, сульфасалазина, даунорубицина, доксорубицина) и семейства субстратов белка переносчика органических анионов (OATP), особенно ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (например, симвастатина, аторвастатина, правастатина, метотрексата, натеглинида, репаглинида, рифампицина) следует также соблюдать осторожность при их совместном применении. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления признаков и симптомов, указывающих на увеличение системной экспозиции этих лекарственных средств, также, у этих пациентов следует рассмотреть вопрос об уменьшении дозы таких лекарственных средств.