Иммард Рудный

Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты. Противопротозойные препараты. Препараты для лечения малярии. Аминохинолины. Гидроксихлорохин

Код ATX Р01ВА02

Взрослые

Лечение ревматоидного артрита, дискоидной и системной красной волчанки и дерматологических состояний, вызванных или усугубляемых солнечным светом.

Дети

Лечение ювенильного идиопатического артрита (в сочетании с другими видами терапии), дискоидной и системной красной волчанки.

- гиперчувствительность к гидроксихлорохину, к 4-аминохинолиновым соединениям или к любому из вспомогательных веществ
- ретинопатия
- в сочетании с циталопрамом, эсциталопрамом, гидроксизином, домперидоном и пиперахином в связи с повышенным риском желудочковых аритмий, в частности torsades de pointe
- период беременности и кормления грудью
- детский возраст до 12 лет или дети с массой тела менее 31 кг

Ретинопатия

У пациентов с ревматологическими или дерматологическими заболеваниями, длительное время получающих высокие дозы гидроксихлорохина, может развиться ретинопатия.

Чтобы исключить осложнения со стороны сетчатки, связанные с применением препарата Иммард^®, которые в исключительных случаях могут привести к необратимой макулопатии, следует выявить офтальмологические отклонения до начала или в первые недели лечения у пациентов, которым необходимо проведение длительного лечения.

Обследование должно включать проверку остроты зрения, исследования поля зрения и оптической когерентной томографии, дополненной, если необходимо, исследование глазного дна с автофлуоресцентными изображениями и мультифокальной электроретинографией.

Поскольку установлено развитие офтальмологических нежелательных эффектов в зависимости от дозировки, следует подбирать минимальную эффективную дозу.

Во время лечения следует определять методы и периодичность офтальмологического наблюдения в соответствии с:

- назначенной суточной дозой (применение гидроксихлорохина ниже 6,5 мг / кг / сутки считаются дозами низкого риска для пациентов с нормальной массой тела. Поскольку уровни гидроксихлорохина в жировой ткани очень низкие, абсолютный вес не следует использовать при определении дозы, вводимой пациентам с ожирением);
- продолжительность лечения (при дозах ниже 6,5 мг / кг / сутки, риск необратимой потери остроты зрения считается низким в течение первых 10 лет лечения);
- наличие дополнительных факторов риска, таких как возраст пациента старше 65 лет, хроническая почечная недостаточность, наличие предшествующего заболевания глаз в анамнезе).

У пациентов с нормальной остротой зрения, получавших гидроксихлорохин в дозах низкого риска и без каких-либо других факторов риска, офтальмологический мониторинг может проводиться один раз в год.

У пациентов с ранее существовавшей офтальмологической аномалией или другим фактором риска может быть проведено более тщательное офтальмологическое наблюдение.

Если возникают нарушения зрения (снижение остроты зрения, развивается пигментная аномалия, дефект поля зрения и др.) прием препарата следует немедленно отменить и тщательно наблюдать за пациентом из-за возможного усиления патологии. Изменения сетчатки и нарушения зрения могут прогрессировать даже после прекращения лечения.

Гипогликемия

Гидроксихлорохин может вызывать тяжелую гипогликемию с потерей сознания, что может быть опасным для жизни пациентов, независимо от того, принимают ли они противодиабетические препарата или нет. Пациентов, принимающих гидроксихлорохин, следует проинформировать об этом риске и связанных с ним симптомах.

Следует контролировать уровень глюкозы в крови и, при необходимости, пересмотреть лечение, если во время лечения наблюдаются клинические симптомы, указывающие на гипогликемию.

Удлинение интервала QTc

Гидроксихлорохин может удлинять интервал QTc у некоторых пациентов из группы риска.

Гидроксихлорохин следует применять с осторожностью пациентам с подтвержденным врожденным или приобретенным удлиненным интервалом QT и / или известными факторами риска удлинения интервала QT, такими как:

- заболевания со стороны сердца (например, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда);
- проаритмические поражения (например, брадикардия (<50 ударов в минуту));
- желудочковые аритмии в анамнезе;
- некорректированная гипокалиемия и / или гипомагниемия;
- сопутствующее лечение агентами, удлиняющими интервал QT, поскольку в этом случае может возрасти риск желудочковых аритмий.

Величина удлинения интервала QT может увеличиваться с увеличением концентрации препарата, следовательно, рекомендуемую дозу не следует превышать.

Кардиологические эффекты

Случаи кардиомиопатии, приводящие к сердечной недостаточности, в некоторых случаях с летальным исходом, отмечались у пациентов, получавших препарат Иммард^®. Рекомендуется клинический мониторинг признаков и симптомов кардиомиопатии, и следует прекратить приём препарата Иммард^® при развитии кардиомиопатии. Следует учитывать хроническую токсичность при диагностике нарушений проводимости (блокада пучка Гиса/ атриовентрикулярная блокада), а также бивентрикулярной гипертрофии.

Канцерогенный риск

Имеющиеся данные о генотоксичности гидроксихлорохина ограничены, поэтому данные для хлорохина были приняты во внимание из-за сходства структуры и фармакологических свойств этих двух молекул. Данные из литературы показали генотоксический потенциал хлорохина in vitro и in vivo. Для гидроксихлорохина или хлорохина соответствующих исследований канцерогенности не проводилось.

Недостаточно данных, чтобы исключить повышенный риск рака у пациентов, получающих длительное лечение.

Острый генерализованный экзантемический пустулез

Начало фебрильной генерализованной эритемы, связанной с пустулами в начале лечения, может указывать на генерализованный экзантемный пустулез, требует прекращения лечения и противопоказано дальнейшее применение.

Суицидальное поведение и психические расстройства

Суицидальное поведение и психические расстройства были зарегистрированы у некоторых пациентов, получавших гидроксихлорохин. Психиатрические побочные эффекты обычно возникают в течение первого месяца после начала лечения гидроксихлорохином, сообщалось также и о пациентах без предшествующих психических расстройств в анамнезе. Пациентам следует посоветовать немедленно обратиться к врачу, если они испытывают психиатрические симптомы во время лечения.

Дополнительный мониторинг длительного лечения

Пациентам, находящимся на длительном лечении, следует регулярно проводить мониторинг показателей анализа крови и прекращать лечение в случае отклонений.

Сообщалось о редких случаях агранулоцитоза, апластической анемии (требующей регулярного контроля анализа крови). В случае возникновения таких эффектов применение гидроксихлорохина следует немедленно прекратить.

Сообщалось о нейромиопатиях. Они могут быть обратимыми, но выздоровление может занять несколько месяцев. В случае возникновения таких эффектов лечение следует немедленно прекратить.

Все пациенты, находящиеся на длительной терапии, должны проходить периодическое обследование функций скелетных мышц и сухожильных рефлексов. При развитии мышечной слабости лечение следует прекратить.

При применении гидроксихлорохина могут возникать экстрапирамидные расстройства.

Меры предосторожности при применении

Гидроксихлорохин применяется с осторожностью при печеночной или почечной недостаточности (необходимо отрегулировать дозировку), псориазе (обострение высыпаний).

У пациентов с перемежающейся порфирией прием гидроксихлорохина может вызвать острый приступ.

Гидроксихлорохин относится к классу 4-аминохинолинов. Другие препараты этого класса вызывают острый гемолиз у субъектов с дефицитом фермента G6PD.

Хотя не было зарегистрировано ни одного случая гемолиза связанного с применением гидроксихлорохина, при назначение пациентам необходимо учитывать этот риск и рекомендуется использование терапевтической альтернативы, если таковая существует. Если необходимо назначение этого препарата, следует выявить возникновение возможного гемолиза.

Маленькие дети особенно чувствительны к токсическому воздействию 4-аминохинолинов, в связи с этим пациентов необходимо предупредить о том, что препарат Иммард^® следует хранить в недоступном для детей месте.

Вспомогательные вещества

В составе препарата содержится крахмал кукурузный в количестве 51.0 мг в разовой дозе. Противопоказан пациентам с аллергическими реакциями на кукурузный крахмал.

Кукурузный крахмал может содержать Глютен (следы).

В составе препарата содержится полиэтиленгликоль 6000 в количестве 0.28 мг в разовой дозе, возможны эффекты, подобные действию алкоголя.

Противопоказано одновременное применение с препаратами:

- циталопрам, эсциталопрам или гидроксизин (повышенный риск нарушений желудочкового ритма, особенно torsades de pointe)
- домперидон (повышенный риск нарушений желудочкового ритма, особенно torsades de pointe)
- пиперакин (повышенный риск нарушений желудочкового ритма, особенно torsades de pointe).

Не рекомендованное одновременное применение

Не рекомендованное одновременное применение лекарственных препаратов удлиняющих интервал QT (могут вызывать сердечную аритмию).

Гидроксихлорохин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих препараты, которые, как известно, удлиняют интервал QT, например антиаритмические средства класса IA и III, трициклические антидепрессанты, нейролептики и некоторые противоинфекционные препараты (антибактериальные препараты, такие как фторхинолоны (например, моксифлоксацин), макролиды (например, азитромицин), антиретровирусные препараты (например, саквинавир), противогрибковые препараты (например, флуконазол), противопаразитарные препараты (например, пентамидин) из-за риска усиление желудочковой аритмии). Галофантрин не следует назначать в комбинации с гидроксихлорохином.

Одновременное применение требующие соблюдении мер предосторожности:

- циклоспорин (риск повышения уровня циклоспорина и креатинина сыворотки крови).

Необходим мониторинг концентрации циклоспорина в крови, контроль функции почек и корректировка дозировки во время одновременного применения циклоспорином и после отмены гидроксихлорохина.

- субстраты P-гликопротеина

Потенциал ингибирования гидроксихлорохина на субстратах P-gp не оценивался. Наблюдения in vitro показывают, что все другие испытанные аминохинолины ингибируют P-gp. Следовательно, существует вероятность повышения концентрации субстрата P-gp при одновременном применении с гидроксихлорохином.

Сообщалось о повышении уровня дигоксина в сыворотке крови при одновременном применении дигоксина и гидроксихлорохина. При применении субстратов P-gp с узким терапевтическим индексом (например, дигоксина, циклоспорина, дабигатрана) рекомендуется соблюдать осторожность (например, путем мониторинга побочных реакций или концентраций в плазме крови).

- гормоны щитовидной железы (риск клинического гипотиреоза у пациентов, принимающих гормоны щитовидной железы). Необходимо проведение мониторинга сывороточных концентраций Т3 и Т4, при необходимости с корректировкой дозировки гормона щитовидной железы во время лечения гидроксихлорохином и после его отмены.
- антациды и древесный уголь (снижение абсорбции гидроксихлорохина в желудочно-кишечном тракте). Совместное применение с антацидами, содержащими магний или каолин, может привести к снижению абсорбции хлорохина. Таким образом, путем экстраполяции гидроксихлорохин следует вводить с интервалом не менее двух часов с антацидами или каолином.

Одновременное применение с препаратами, которое следует учитывать

Препараты-ингибиторы ферментов

- циметидин

Замедление выведения гидроксихлорохина и риск передозировки. Одновременное применение циметидина, слабого / умеренного ингибитора нескольких цитохромов, включая CYP2C8 и CYP3A4, приводит к удвоению воздействия хлорохина. Путем экстраполяции, из-за сходства в структуре и путях метаболического выведения гидроксихлорохина и хлорохина, аналогичное взаимодействие можно наблюдать для гидроксихлорохина.

- другие ингибиторы ферментов

Рекомендуется с осторожностью (например, мониторинг побочных реакций), когда действуют сильные или умеренные ингибиторы CYP2C8 и CYP3A4 (например, гемфиброзил, клопидогрель, ритонавир, итраконазол, кларитромицин, сок грейпфрута).

Ферментативные препараты

Сообщалось о недостаточной эффективности гидроксихлорохина при одновременном применении рифампицина, мощного индуктора CYP2C8 и CYP3A4. При одновременном применении сильных индукторов CYP2C8 и CYP3A4 (таких как рифампицин, зверобой, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин), рекомендуется мониторинг эффективности.

Субстраты CYP2D6

У пациентов, получавших гидроксихлорохин и однократную дозу метопролола, лиганда CYP2D6, C_max и AUC метопролола были увеличены в 1,7 раза, что свидетельствует о том, что гидроксихлорохин является слабым ингибитором CYP2D6. При одновременном применении субстратов CYP2D6 с узким терапевтическим индексом (например, флекаинид, пропафенон) рекомендуется соблюдать осторожность (например, путем мониторинга побочных реакций или концентраций в плазме крови, в зависимости от ситуации).

Другие препараты, понижающие эпилептогенный порог

Совместное применение проконвульсантов или препаратов, снижающих эпилептогенный порог, должно быть тщательно взвешено из-за серьезности связанного с этим риска (повышенный риск судорог). Эти препараты представлены, в частности, большинством антидепрессантов (имипрамины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), нейролептиками (фенотиазины и бутирофеноны), мефлохином, хлорохином, бупропионом, трамадолом.

Противоэпилептические препараты

Активность противоэпилептических препаратов может быть нарушена при одновременном приеме гидроксихлорохина.

Гипогликемические препараты

Применение гипогликемических средств с гидроксихлорохином может привести к усилению гипогликемического эффекта гидроксихлорохина.

Другие ассоциации

В исследовании взаимодействия однократной дозы сообщалось, что хлорохин снижает биодоступность празиквантела. Нет данных о подобном эффекте при лечении гидроксихлорохином. Путем экстраполяции, из-за сходства в структуре и фармакокинетических параметрах гидроксихлорохина и хлорохина, подобный эффект можно ожидать для гидроксихлорина.

Существует теоретический риск ингибирования внутриклеточной активности альфа-галактозидазы при одновременном применении гидроксихлорохина с препаратами на основе агалсидазы.