Кламер Костанай

Противоинфекционные препараты для системного использования. Антибактериальные препараты системного применения. Макролиды, линкозамиды и стрептограмины. Макролиды. Кларитромицин.

Код АТХ J01F A09

Кламер таблетки, покрытые пленочной оболочкой, показан для лечения инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами:

- инфекции нижних дыхательных путей (например, бронхит, пневмония)
- инфекции верхних дыхательных путей (например, фарингит, синусит)
- инфекции кожи и мягких тканей (например, фолликулит, целлюлит, рожистое воспаление)
- диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare, локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum или Mycobacterium kansasii.
- для профилактики диссеминированной инфекции, вызванной комплексом Mycobacterium avium у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством лимфоцитов CD4 менее или равным 100/мм³
- для эрадикации H. pylori, что приводит к снижению рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (см. дополнительную информацию ниже).

Следует учитывать официальные рекомендации по рациональному применению антибактериальных средств.

Как и в случае с другими антибиотиками, перед назначением препарата Кламер рекомендуется ознакомиться с рекомендациями по распространенности местной резистентности и руководствами, касающихся применения антибиотиков.

Дополнительная информация: H. pylori тесно связан с развитием язвенной болезни. От 90 до 100% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки инфицированы этим возбудителем. Было показано, что эрадикация H. pylori значительно снижает частоту рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тем самым снижая потребность в поддерживающей антисекреторной терапии.

В контролируемом двойном слепом исследовании пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, инфицированные H.pylori, принимали кларитромицин в дозе 500 мг три раза в сутки в течение 14 дней и омепразол в дозе 40 мг ежедневно в течение 28 дней.

Кларитромицин применяется и в других схемах лечения для эрадикации H. pylori. Эти схемы включают кларитромицин, тинидазол и омепразол; а также кларитромицин, тетрациклин, субсалицилат висмута и ранитидин.

- гиперчувствительность к действующему веществу, к другим макролидным антибиотикам или к любому из вспомогательных веществ
- одновременное применение одного из следующих препаратов: астемизол, цизаприд, домперидон, пимозид, терфенадин (это может привести к удлинению интервала QT и развитию сердечной аритмии, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тахикардию (torsade de pointes)
- одновременное применение с тикагрелором, ивабрадином или ранолазином
- одновременное применение с алкалоидами спорыньи (эрготамином или дигидроэрготамином), так как это может привести к токсичности спорыньи
- одновременный прием кларитромицина и перорального мидазолама
- одновременное применение кларитромицина и ломитапида
- пациенты, имеющие в анамнезе удлинение интервала QT или желудочковую сердечную аритмию, включая желудочковую тахикардию типа "пируэт"
- электролитные нарушения (гипокалиемия или гипомагниемия из-за риска удлинения интервала QT)
- тяжелая печеночная недостаточность в сочетании с почечной недостаточностью
- одновременное применение с ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статины), в том числе с ловастатином или симвастатином, которые интенсивно метаболизируются CYP3A4, в связи с повышенным риском развития миопатии, включая рабдомиолиз
- одновременное применение колхицина и сильного ингибитора CYP3A4 (например, кларитромицина)
- детский и подростковый возраст до 18 лет в связи с содержанием хинолинового желтого Е104

Кларитромицин не следует применять у беременных женщин без тщательного взвешивания пользы и риска, особенно в течение первых трех месяцев беременности.

Применение любой антимикробной терапии, например, кларитромицина, для лечения инфекции H.pylori может привести к увеличению резистентных к препарату организмов.

Длительное применение, как и других антибиотиков, может вызвать усиленный рост нечувствительных бактерий и грибков. При возникновении суперинфекции необходимо проведение соответствующей терапии.

Следует также обратить внимание на возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и другими макролидными препаратами, а также линкомицином и клиндамицином.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина и триазолобензодиазепинов, таких как триазолам и мидазолам внутривенно или перорально.

Псевдомембранозный колит

Сообщалось о развитии псевдомембранозного колита при применении почти всех антибактериальных препаратов, включая макролиды, и может иметь различную степень тяжести - от легкой до угрожающей жизни.

Сообщалось о развитии диареи, ассоциированной с Clostridium difficile (CDAD) при применении почти всех антибактериальных препаратов, включая кларитромицин, и ее тяжесть может варьироваться от легкой диареи до колита со смертельным исходом. Лечение антибактериальными препаратами изменяет нормальную флору толстой кишки, что может привести к чрезмерному росту C. difficile. CDAD следует рассматривать у всех пациентов, у которых после антибиотикотерапии развивается диарея. Необходим тщательный сбор анамнеза, поскольку, по имеющимся данным, CDAD может возникнуть в течение более чем через два месяца после приема антибактериальных препаратов. Поэтому следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии кларитромицином независимо от показаний. Необходимо провести микробиологическое исследование и начать надлежащее лечение. Следует избегать препаратов, подавляющих перистальтику.

Почечная и печеночная недостаточность

Кларитромицин, в основном, метаболизируется в печени. Поэтому следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина у пациентов с нарушением функции печени. Следует также соблюдать осторожность при назначении кларитромицина пациентам с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени. При применении кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышение активности печеночных ферментов, а также гепатоцеллюлярный и/или холестатический гепатит с желтухой или без. Печеночная дисфункция может быть тяжелой и, как правило, является обратимой. В некоторых случаях сообщалось о фатальной печеночной недостаточности, которая обычно связана с серьезными сопутствующими заболеваниями и/или одновременным приемом лекарственных препаратов. Кларитромицин следует немедленно отменить при появлении признаков и симптомов гепатита, таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или болезненность в животе. Сообщалось о случаях фатальной печеночной недостаточности. У некоторых пациентов возможно ранее имелись заболевания печени или они могли принимать другие гепатотоксичные лекарственные средства. Пациентам следует рекомендовать прекратить лечение и обратиться к врачу при появлении признаков и симптомов заболевания печени, таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или болезненность в животе.

Колхицин

Имеются постмаркетинговые сообщения о токсичности колхицина при одновременном применении с кларитромицином, особенно у пожилых пациентов, некоторые из них возникали у пациентов с почечной недостаточностью. Сообщалось о случаях летального исхода некоторых таких пациентов. Совместное применение кларитромицина и колхицина противопоказано.

Сердечно-сосудистые явления

При лечении макролидами, включая кларитромицин, наблюдалось удлинение интервала QT, отражающее влияние на реполяризацию сердца, что повышает риск развития аритмии сердца и torsades de pointes. В связи с повышенным риском удлинения интервала QT и развития желудочковых аритмий (включая torsades de pointes) применение кларитромицина противопоказано пациентам, принимающим астемизол, цизаприд, домперидон, ивабрадин, пимозид и терфенадин; пациентам с электролитными нарушениями, такими как гипомагниемия или гипокалиемия; и пациентам с удлинением интервала QT в анамнезе или желудочковой аритмией сердца.

Кроме того, кларитромицин следует применять с осторожностью в следующих случаях:

- пациенты с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной недостаточностью, нарушениями проводимости или клинически значимой брадикардией.
- пациенты, одновременно принимающие другие лекарственные средства, связанные с удлинением интервала QT, кроме тех, которые являются противопоказанными.

Эпидемиологические исследования, изучающие риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов при применении макролидов, показали различные результаты.

Некоторые обсервационные исследования выявили редкий краткосрочный риск развития аритмии, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности, связанный с приемом макролидов, включая кларитромицин. При назначении кларитромицина следует учитывать как эти данные, так и преимущества лечения.

Пероральные гипогликемические препараты/инсулин

Одновременное применение кларитромицина и пероральных гипогликемических средств (таких как сульфонилмочевина) и/или инсулина может привести к значительной гипогликемии. Рекомендуется тщательный контроль уровня сахара.

Пероральные антикоагулянты

При одновременном применении кларитромицина с варфарином существует серьезный риск кровотечения и значительного повышения международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового времени. При одновременном применении кларитромицина с антикоагулянтами необходим частый контроль МНО и протромбинового времени.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с пероральными антикоагулянтами прямого действия, такими как дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, особенно у пациентов с высоким риском кровотечения.

Ингибиторы HMG-CoA редуктазы (статины)

Одновременный прием кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказан, поскольку статины в значительной степени метаболизируются CYP3A4 и повышают риск развития миопатии, включая рабдомиолиз, за счет увеличения концентрации в плазме крови. Сообщалось о рабдомиолизе у пациентов, принимающих данные препараты одновременно. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет выявления признаков и симптомов миопатии. В случаях необходимости одновременного применения кларитромицина и статинов рекомендуется применять минимальную дозу статина. Можно рассмотреть возможность применения статина, не зависящего от метаболизма CYP3A (например, флувастатина).

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с препаратами, индуцирующими фермент цитохром CYP3A4.

Пневмония

В связи с развитием устойчивости Streptococcus pneumoniae к макролидам важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина при внутрибольничной пневмонии. При внебольничной пневмонии кларитромицин следует применять в сочетании с другими соответствующими антибиотиками.

Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести

Данные инфекции чаще всего вызываются Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, оба из которых могут быть устойчивы к макролидам. Поэтому важно проведение теста на чувствительность. В случаях, когда применение бета-лактамные антибиотиков невозможно (например, аллергия), препаратом первого выбора могут быть другие антибиотики, например клиндамицин. В настоящее время считается, что макролиды эффективны только при некоторых инфекциях кожи и мягких тканей, например, вызванных Corynebacterium minutissimum (эритразма), acne vulgaris и рожистом воспалении, а также в ситуациях, когда лечение пенициллинами неприменимо.

В случае возникновения тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, тяжелые кожные побочные реакции (например, острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP), синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS синдром)), терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и срочно начать соответствующее лечение.

Применение следующих препаратов противопоказано в связи возможным развитием тяжелых последствий лекарственного взаимодействия

Цизаприд, пимозид, астемизол, домперидон и терфенадин

Сообщалось о повышении уровня цизаприда у пациентов при одновременном приеме с кларитромицином. Это может привести к удлинению интервала QT и сердечным аритмиям, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и torsades de pointes, особенно у пациентов с заболеваниями сердца. Подобные эффекты наблюдались у пациентов, одновременно принимающих кларитромицин и пимозид.

Сообщалось, что макролиды изменяют метаболизм терфенадина, что приводит к повышению уровня терфенадина, что иногда ассоциировалось с аритмиями сердца, такими как удлинение QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и torsades de pointes. В одном исследовании с участием 14 здоровых добровольцев одновременный прием кларитромицина и терфенадина привел к 2-3-кратному повышению уровня кислотного метаболита терфенадина в сыворотке крови и удлинению интервала QT, что не привело к какому-либо клинически выявляемому эффекту. Подобные эффекты наблюдались при одновременном приеме астемизола и других макролидов.

Эрготамин/дигидроэрготамин

Согласно постмаркетинговым отчетам, совместный прием кларитромицина с эрготамином или дигидроэрготамином был связан с острой токсичностью спорыньи, характеризующейся вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему. Одновременный прием кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказан.

Пероральный мидазолам

При одновременном применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг два раза в день) AUC мидазолама увеличивалась в 7 раз после перорального приема мидазолама. Одновременный прием мидазолама внутрь и кларитромицина противопоказан.

Ингибиторы ГМГ -КоА-редуктазы (статины)

Одновременное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано, поскольку эти статины интенсивно метаболизируются CYP3A4, а одновременное лечение кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что увеличивает риск развития миопатии, включая рабдомиолиз. Были получены сообщения о рабдомиолизе у пациентов, принимавших кларитромицин одновременно с этими статинами. Если лечения кларитромицином избежать невозможно, терапию ловастатином или симвастатином необходимо приостановить на время курса лечения.

Следует соблюдать осторожность при назначении кларитромицина со статинами. В ситуациях, когда невозможно избежать одновременного применения кларитромицина со статинами, рекомендуется назначать наименьшую дозу статина. Можно рассмотреть возможность применения статинов, не зависящих от метаболизма CYP3A (например, флувастатина). Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет признаков и симптомов миопатии.

Влияние других лекарственных препаратов на кларитромицин

Препараты, являющиеся индукторами CYP3A

Препараты, являющиеся индукторами CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к снижению терапевтического уровня кларитромицина, что приведет к снижению эффективности. Кроме того, может потребоваться контроль уровня индуктора CYP3A в плазме крови, повышение которого возможно в связи с ингибированием CYP3A кларитромицином. Одновременный прием рифабутина и кларитромицина приводил к повышению уровня рифабутина и снижению уровня кларитромицина в сыворотке крови, а также к повышению риска развития увеита.

Препараты, которые могут или предположительно могут повлиять на концентрацию кларитромицина (может потребоваться коррекция дозы кларитромицина или рассмотрение альтернативных методов лечения)

Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин

Сильные индукторы метаболизма цитохрома Р450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин, могут ускорить метаболизм кларитромицина и тем самым снизить уровень кларитромицина в плазме крови, одновременно повышая уровень 14-(R)-гидрокси-кларитромицина (14-OH-кларитромицин), метаболита, который также является микробиологически активным. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-OH-кларитромицина различна для разных бактерий, при одновременном приеме кларитромицина и индукторов ферментов предполагаемый терапевтический эффект может быть нарушен.

Этравирин

Воздействие кларитромицина под действием этравирина снижалось; однако концентрация активного метаболита, 14-OH-кларитромицина, увеличивалась. Поскольку 14-OH-кларитромицин обладает сниженной активностью в отношении Mycobacterium avium complex (MAC), общая активность в отношении данного возбудителя может быть изменена; поэтому для лечения MAC следует рассмотреть альтернативы кларитромицину.

Флуконазол

Одновременный прием флуконазола 200 мг ежедневно и кларитромицина 500 мг дважды в день у 21 здорового добровольца приводил к увеличению средней стабильной минимальной концентрации кларитромицина (Cmin) и площади под кривой (AUC) на 33% и 18% соответственно. Одновременный прием флуконазола не оказал существенного влияния на устойчивые концентрации активного метаболита 14-OH-кларитромицина. Коррекция дозы кларитромицина не требуется.

Ритонавир

В фармакокинетическом исследовании одновременный прием ритонавира 200 мг каждые восемь часов и кларитромицина 500 мг каждые 12 часов приводил к значительному ингибированию метаболизма кларитромицина. Cmax кларитромицина увеличилась на 31%, Cmin - на 182%, а AUC - на 77% при одновременном приеме ритонавира. Было отмечено практически полное ингибирование образования 14-OH-кларитромицина. Ввиду большого терапевтического диапазона кларитромицина у пациентов с ненарушенной функцией почек не требуется снижение дозы. Однако для пациентов с почечной недостаточностью необходимо провести следующую коррекцию дозы: для пациентов с КК от 30 до 60 мл/мин доза кларитромицина должна быть снижена на 50%. Для пациентов с КК < 30 мл/мин доза кларитромицина должна быть снижена на 75%. Дозы кларитромицина более 1 г/сут не следует применять одновременно с ритонавиром.

Аналогичную коррекцию доз следует рассмотреть у пациентов со сниженной функцией почек при применении ритонавира в качестве фармакокинетического усилителя с другими ингибиторами протеазы ВИЧ, включая атазанавир и саквинавир.

Влияние кларитромицина на другие лекарственные препараты

Взаимодействия на основе CY3A4

Одновременный прием кларитромицина, который, как известно, ингибирует CYP3A, и препарата, который, в основном, метаболизируется CYP3A, может быть связан с повышением концентрации препарата, что может усилить или продлить как терапевтическое, так и нежелательное действие сопутствующего препарата. Применение кларитромицина противопоказано пациентам, получающим субстраты CYP3A – астемизол, цизаприд, домперидон, пимозид и терфенадин, из-за риска удлинения интервала QT и нарушений сердечного ритма, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и torsades de pointes.

Применение кларитромицина также противопоказано при приеме алкалоидов спорыньи, перорального мидазолама, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, метаболизируемых в основном CYP3A4 (например, ловастатина и симвастатина), колхицина, тикагрелора, ивабрадина и ранолазина.

Одновременное применение кларитромицина с ломитапидом противопоказано из-за возможности значительного повышения активности трансаминаз.

Кларитромицин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих лечение другими препаратами, известными как субстраты фермента CYP3A, особенно если субстрат CYP3A имеет узкий предел безопасности (например, карбамазепин) и/или субстрат интенсивно метаболизируется этим ферментом.

Может быть рассмотрен вопрос о коррекции дозы, и, по возможности, следует тщательно контролировать сывороточные концентрации препаратов, метаболизируемых преимущественно CYP3A, у пациентов при одновременном приеме кларитромицина.

Известно или предполагается, что следующие препараты или классы препаратов метаболизируются одним и тем же изоферментом CYP3A: алпразолам, карбамазепин, цилостазол, циклоспорин, дизопирамид, ибрутиниб, метилпреднизолон, мидазолам (внутривенно), омепразол, пероральные антикоагулянты (напр. например, варфарин, ривароксабан, апиксабан), атипичные нейролептики (например, кветиапин), хинидин, рифабутин, силденафил, сиролимус, такролимус, триазолам, винбластин. Лекарственные средства, взаимодействующие по сходным механизмам с другими изоферментами системы цитохрома Р450, включают фенитоин, гексобарбитал, теофиллин и вальпроат. Этот список не является полным.

Кортикостероиды

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с системными и ингаляционными кортикостероидами, метаболизирующихся преимущественно CYP3A в связи с потенциальным усилением системного воздействия кортикостероидов. При одновременном применении пациенты должны находиться под пристальным наблюдением на предмет нежелательных эффектов системных кортикостероидов.

Антиаритмические препараты

Поступали постмаркетинговые сообщения о развитии острого приступа тошноты при одновременном применении кларитромицина и хинидина или дизопирамида. При одновременном применении кларитромицина с этими препаратами следует контролировать электрокардиограмму на предмет удлинения интервала QT. Во время терапии кларитромицином следует контролировать уровни хинидина и дизопирамида в сыворотке крови.

Имеются постмаркетинговые сообщения о развитии гипогликемии при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида. Поэтому при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида следует контролировать уровень глюкозы в крови.

Гидроксихлорохин и хлорохин

Кларитромицин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих эти препараты, которые, как известно, удлиняют интервал QT, из-за риска развития аритмии сердца и серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений.

Пероральные гипогликемические препараты / Инсулин

При одновременном применении с некоторыми гипогликемическими препаратами, такими как натеглинид и репаглинид, может наблюдаться ингибирование фермента CYP3A кларитромицином, что может вызвать гипогликемию. Рекомендуется тщательный контроль уровня глюкозы.

Теофиллин, карбамазепин

Результаты клинических исследований свидетельствуют об умеренном, но статистически значимом (p≤0,05) повышении уровня теофиллина или карбамазепина в сыворотке крови при одновременном приеме любого из этих препаратов с кларитромицином. Может потребоваться снижение дозы.

Омепразол

Кларитромицин (500 мг каждые 8 часов) принимался в комбинации с омепразолом (40 мг ежедневно) здоровыми добровольцами. При одновременном приеме кларитромицина устойчивые концентрации омепразола в плазме крови повышались (Cmax, AUC0- 24 и t1/2 увеличивались на 30%, 89% и 34%, соответственно). Среднее 24-часовое значение рН желудка составляло 5,2 при монотерапии омепразолом и 5,7 при одновременном приеме омепразола с кларитромицином.

Пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC)

Препараты (DOAC) дабигатран и эдоксабан являются субстратами для переносчика P-gp. Ривароксабан и апиксабан метаболизируются через CYP3A4 и также являются субстратами для P-gp. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с этими препаратами, особенно пациентам с высоким риском кровотечения.

Силденафил, тадалафил и варденафил

Каждый из ингибиторов фосфодиэстеразы, по крайней мере, частично, метаболизируется CYP3A, и CYP3A может ингибироваться при одновременном приеме кларитромицина. Одновременный прием кларитромицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом может привести к увеличению воздействия ингибитора фосфодиэстеразы. При одновременном приеме этих препаратов с кларитромицином следует рассмотреть возможность снижения дозы силденафила, тадалафила и варденафила.

Толтеродин

Основной путь метаболизма толтеродина - через изоформу 2D6 цитохрома P450 (CYP2D6). Однако у части популяции, лишенной CYP2D6, выявленный путь метаболизма осуществляется через CYP3A. В этой группе населения ингибирование CYP3A приводит к значительному повышению сывороточных концентраций толтеродина. В присутствии ингибиторов CYP3A, например, кларитромицина, применяемого у пациентов с медленным метаболизмом CYP2D6, может потребоваться снижение дозы толтеродина.

Триазолобензодиазепины (например, алпразолам, мидазолам, триазолам)

При одновременном приеме мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг дважды в день) AUC мидазолама при внутривенном введении увеличивалась в 2,7 раза после внутривенного введения мидазолама. При одновременном введении мидазолама внутривенно и кларитромицина необходимо тщательное наблюдение за пациентом для коррекции дозы. Исследование лекарственного взаимодействия между мидазоламом, вводимом через слизистую оболочку полости рта, и кларитромицином не проводилось. Однако введение препарата через слизистую оболочку, которая могла бы обойти пресистемную элиминацию препарата, вероятно, приведет к взаимодействию, аналогичному тому, которое наблюдается после внутривенного введения мидазолама, но не при пероральном применении. Такие же меры предосторожности должны применяться и к другим бензодиазепинам, которые метаболизируются CYP3A, включая триазолам и алпрозолам. Для бензодиазепинов, выведение которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), клинически важное взаимодействие с кларитромицином маловероятно. Имеются постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и эффектах со стороны центральнойнервной системы (ЦНС) (например, сонливость и спутанность сознания) при одновременном применении кларитромицина и триазолама. Рекомендуется наблюдение за пациентом на предмет усиления фармакологических эффектов на ЦНС.

Другие лекарственные взаимодействия

Колхицин: колхицин является субстратом как для CYP3A, так и для эффлюксного транспортера, P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды ингибируют CYP3A и Pgp. При совместном приеме кларитромицина и колхицина ингибирование Pgp и/или CYP3A кларитромицином может привести к увеличению воздействия колхицина. Одновременное применение кларитромицина и колхицина противопоказано.

Дигоксин: считается, что дигоксин является субстратом для эффлюксного транспортера P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин ингибирует Pgp. При совместном приеме кларитромицина и дигоксина ингибирование Pgp кларитромицином может привести к усилению воздействия дигоксина. В ходе постмаркетингового наблюдения также сообщалось о повышении концентрации дигоксина в сыворотке крови у пациентов, получавших одновременно кларитромицин и дигоксин. У некоторых пациентов наблюдались клинические признаки, свидетельствующие о токсичности дигоксина, включая потенциально смертельные аритмии. Необходимо тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови пациентов, принимающих одновременно дигоксин и кларитромицин.

Зидовудин: одновременный пероральный прием кларитромицина и зидовудина ВИЧ-инфицированными взрослыми пациентами может привести к снижению стабильных концентраций зидовудина. Поскольку кларитромицин, по-видимому, препятствует всасыванию одновременно принимаемого перорально зидовудина, этого взаимодействия можно избежать, распределив дозы кларитромицина и зидовудина таким образом, чтобы между приемами каждого препарата был 4-часовой интервал. Такое взаимодействие не наблюдается у ВИЧ-инфицированных детей, принимающих суспензию кларитромицина с зидовудином или дидезоксиинозином. Такое взаимодействие маловероятно при внутривенном введении кларитромицина.

Фенитоин и вальпроат: имеются спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с препаратами, которые, как считается, не метаболизируются CYP3A (например, фенитоин и вальпроат). При одновременном приеме с кларитромицином рекомендуется определять уровень этих препаратов в сыворотке крови. Сообщалось о повышении уровней этих препаратов в сыворотке крови.

Одновременное применение кларитромицина с ломитапидом противопоказано из-за возможности значительного повышения активности трансаминаз.

Гидроксихлорохин и хлорохин: данные наблюдений показали, что одновременное применение азитромицина с гидроксихлорохином у пациентов с ревматоидным артритом связано с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Из-за потенциального аналогичного риска при применении других макролидов в комбинации с гидроксихлорохином или хлорохином следует тщательно взвесить соотношение пользы и рисков, прежде чем назначать кларитромицин любым пациентам, принимающим гидроксихлорохин или хлорохин. Кларитромицин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих эти препараты, которые, как известно, удлиняют интервал QT из-за возможности вызвать аритмию сердца и серьезные нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы.

Двунаправленное лекарственное взаимодействие

Атазанавир

И кларитромицин, и атазанавир являются субстратами и ингибиторами CYP3A, и существуют доказательства двунаправленного лекарственного взаимодействия. Одновременный прием кларитромицина (500 мг дважды в день) с атазанавиром (400 мг один раз в день) приводит к 2-кратному увеличению экспозиции кларитромицина и 70%-ному снижению экспозиции 14-OH-кларитромицина, при этом AUC атазанавира увеличивается на 28%. В связи с большим терапевтическим диапазоном кларитромицина у пациентов с ненарушенной функцией почек не требуется снижение дозировки. Для пациентов с умеренной степенью нарушения функции почек (клиренс креатинина от 30 до 60 мл/мин) доза кларитромицина должна быть снижена на 50%. Для пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин доза кларитромицина должна быть снижена на 75%. Дозы кларитромицина, превышающие 1000 мг/сут, не должны применяться одновременно с ингибиторами протеазы.

Блокаторы кальциевых каналов

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном приеме кларитромицина и блокаторов кальциевых каналов, метаболизируемых CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем), из-за риска развития артериальной гипотензии. В результате взаимодействия могут повышаться концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов в плазме крови. У пациентов, принимавших одновременно кларитромицин и верапамил наблюдались гипотония, брадиаритмия и молочнокислый ацидоз.

Итраконазол

И кларитромицин, и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A, что приводит к двунаправленному лекарственному взаимодействию. Кларитромицин может повысить плазменный уровень итраконазола, и итраконазол может повышать плазменный уровень кларитромицина. Пациенты, принимающие одновременно итраконазол и кларитромицин, должны находиться под тщательным наблюдением для выявления признаков или симптомов усиления или пролонгирования фармакологических эффектов.

Саквинавир

И кларитромицин, и саквинавир являются субстратами и ингибиторами CYP3A, и существуют доказательства двунаправленного лекарственного взаимодействия.

Одновременный прием кларитромицина (500 мг дважды в день) и саквинавира (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг 3 раза в день) 12 здоровыми добровольцами привел к устойчивым значениям AUC и Cmax саквинавира, которые были на 177% и 187% выше, чем при приеме только саквинавира. Значения AUC и Cmax кларитромицина были приблизительно на 40% выше, чем при приеме только кларитромицина. При одновременном применении этих двух препаратов в течение ограниченного времени в изученных дозах/составах коррекции дозы не требуется. Результаты, полученные в ходе исследований лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул, могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при применении твердых желатиновых капсул саквинавира. Результаты, полученные в ходе исследований лекарственного взаимодействия, проведенных с применением только саквинавира, могут не отражать эффекты, наблюдаемые при терапии саквинавиром/ритонавиром. При одновременном приеме саквинавира с ритонавиром следует учитывать потенциальное влияние ритонавира на кларитромицин.

Применение в педиатрии

Кламер не следует применять у детей и подростков в возрасте до 18 лет в связи с содержанием красителя хинолиновый желтый Е104.

Особая информация о вспомогательных веществах

Препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в разовой дозе, т.е. практически не содержит натрия. Кламер содержит краситель хинолиновый желтый Е104, в связи с чем противопоказан к применению у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Безопасность применения кларитромицина во время беременности не установлена. На основании различных результатов, полученных в исследованиях на животных, и опыта применения на людях, нельзя исключать возможность неблагоприятного воздействия на эмбриофетальное развитие. В некоторых обсервационных исследованиях, оценивающих воздействие кларитромицина в течение первого и второго триместров, сообщалось о повышенном риске выкидыша по сравнению с отсутствием применения антибиотиков или других антибиотиков в течение того же периода. Доступные эпидемиологические исследования риска серьезных врожденных пороков развития при применении макролидов, включая кларитромицин, во время беременности дают противоречивые результаты. Поэтому не рекомендуется применять препарат во время беременности без тщательной оценки пользы и риска.

Кормление грудью

Безопасность применения кларитромицина при грудном вскармливании не установлена. Кларитромицин выделяется с грудным молоком в небольших количествах. Было подсчитано, что младенец, находящийся исключительно на грудном вскармливании, получит около 1,7% от дозы кларитромицина, скорректированной с учетом веса матери.

Фертильность

Исследования фертильности на крысах не выявили какого-либо неблагоприятного воздействия.

Данные о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами и потенциально опасными механизмами отсутствуют. Учитывая возможность развития таких побочных реакций со стороны нервной системы, как судороги, головокружение, спутанность сознания, дезориентация, следует соблюдать осторожность при управлении транспортным средством или проведении работ с потенциально опасными механизмами.

Режим дозирования

Взрослые

Обычная рекомендуемая доза кларитромицина составляет 250 мг два раза в сутки. При более тяжелых инфекциях дозировку можно увеличить до 500 мг два раза в сутки.

Обычная продолжительность лечения составляет от 6 до 14 дней.

Микобактериальные инфекции: рекомендуемая доза для взрослых пациентов с микобактериальными инфекциями составляет 500 мг два раза в сутки.

Лечение диссеминированных инфекций, вызванных Mycobacterium Avium Complex (MAC), у пациентов со СПИДом следует продолжать до достижения клинического и микробиологического эффекта. Кларитромицин следует применять в комбинации с другими антимикробными препаратами.

Лечение других нетуберкулезных микобактериальных инфекций должно проводиться в соответствии с решением врача.

Профилактика MAC: рекомендуемая доза для взрослых составляет 500 мг два раза в сутки.

Эрадикация H.pylori: рекомендуются следующие дозы:

Тройная терапия (7 дней)

Кларитромицин (500 мг) два раза в сутки и ингибитор протонной помпы (в утвержденной суточной дозе)* с амоксициллином по 1000 мг два раза в сутки в течение 7 дней.

Тройная терапия (7 дней)

Кларитромицин (500 мг) два раза в сутки и ингибитор протонной помпы (в утвержденной суточной дозе)* с метронидазолом по 400 мг два раза в сутки в течение 7 дней.

Тройная терапия (7-10 дней)

Кларитромицин (500 мг) два раза в сутки и омепразол по 20 мг/сут с амоксициллином по 1000 мг два раза в сутки в течение 7-10 дней.

* Дозу, рекомендуемую для эрадикации H. pylori, см. в инструкциях по применению указанных препаратов.

Особые группы пациентов

Дети

Кламер таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг не следует применять у детей и подростков в возрасте до 18 лет в связи с содержанием красителя хинолиновый желтый Е104.

Пациенты пожилого возраста

У пожилых пациентов с тяжелой почечной недостаточностью следует рассмотреть возможность коррекции дозы.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Кламер при лечении пациентов с печеночной недостаточностью следует применять с осторожностью.

Пациенты с почечной недостаточностью

У пациентов с нарушением функции почек и клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дозу кларитромицина следует снизить наполовину, т.е. по 250 мг один раз в сутки или по 250 мг два раза в сутки при более тяжелых инфекциях. У таких пациентов лечение не следует продолжать более 14 дней.

Метод и путь введения

Для приема внутрь.

Таблетки следует принимать независимо от приема пищи, ежедневно в одно и то же время.

Меры, необходимые при пропуске одной или нескольких доз лекарственного препарата

Не следует принимать двойную дозу для компенсации пропущенного приема препарата.

Рекомендации по обращению за консультацией к медицинскому работнику для разъяснения способа применения лекарственного препарата

При возникновении дополнительных вопросов по применению данного лекарственного препарата следует обратиться за консультацией к врачу или фармацевту.

При приеме внутрь высокой дозы кларитромицина можно ожидать появления нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. У одного пациента с биполярным расстройством в анамнезе, принявшего 8 г кларитромицина, отмечалось изменение психического статуса, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

Для снижения явлений, сопровождающих передозировку, следует принимать меры для быстрой элиминации невсосавшегося препарата, а также рекомендуется проведение симптоматического лечения. Как и в случае с другими макролидами, на концентрацию кларитромицина в сыворотке крови не влияет гемодиализ или перитонеальный диализ.

Наиболее частыми и распространенными побочными реакциями, связанными с терапией кларитромицином, как у взрослых, так и у детей, являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и изменение вкуса. Данные побочные реакции обычно незначительно выражены и согласуются с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков. Во время клинических исследований кларитромицина не было выявлено существенных различий в частоте этих побочных реакций со стороны пищеварительной системы между группами пациентов, у которых имелись или отсутствовали микобактериальные инфекции.

Очень часто (≥ 1/10)

- флебит в месте введения (при применении кларитромицина для внутривенного введения)

Часто (от ≥1 / 100 до <1/10)

- бессонница
- дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль
- вазодилятация (расширение сосудов)
- жидкий стул (диарея), рвота, боль или дискомфорт в верхней части живота (диспепсия), тошнота, боли в животе
- нарушение функции печени (отклонение от нормы лабораторных показателей функции печени)
- сыпь, выраженная потливость (гипергидроз)
- боль в месте инъекции, воспаление в месте инъекции (при применении кларитромицина для внутривенного введения)

Нечасто (≥ от 1/1000 до < 1/100)

- нарушение микроциркуляции в жировой ткани (целлюлит), грибковое поражение (кандидоз), воспаление слизистой желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит), инфекция, вагинальные инфекции
- снижение количества лейкоцитов, нейтрофильных лейкоцитов (лейкопения, нейтропения), увеличение количества тромбоцитов (тромбоцитемия), эозинофилия
- быстрая тяжелая аллергическая реакция, представляющая опасность для жизни (анафилактоидная реакция), повышенная чувствительность (гиперчувствительность)
- полное отсутствие аппетита (анорексия), снижение аппетита
- тревожность, нервозность
- потеря сознания, непроизвольные движения в различных группах мышц (дискинезия), головокружение, сонливость, непроизвольные, ритмичные движения частей тела (тремор)
- вестибулярное головокружение, ухудшение слуха, шум в ушах
- остановка сердца, быстрые нерегулярные сердечные сокращения (мерцательная аритмия), удлинение интервала QT на ЭКГ, внеочередное сокращение сердца (экстрасистолия), учащенное сердцебиение
- бронхиальная астма, носовое кровотечение, закупорка тромбом легочной артерии (легочная тромбоэмболия)
- воспаление пищевода (эзофагит), состояние, вызванное патологическим забросом желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс), гастрит, боль в области анального отверстия (прокталгия), стоматит, воспаление языка (глоссит), вздутие живота, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм
- уменьшение выделения желчи в двенадцатиперстную кишку (холестаз), воспаление печени (гепатит), повышение уровня АЛТ, АСТ, ГГТ4
- возвышающиеся над кожей, заполненные жидкостью пузыри (буллезный дерматит), зуд, крапивница, макулопапулезная сыпь
- мышечные спазмы, мышечная скованность, мышечная боль (миалгия)
- повышение в крови креатинина, мочевины
- слабость, повышение температуры тела (пирексия), астения, боль в груди, озноб, усталость
- изменение соотношения альбумин-глобулин, повышение в крови уровня щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы

Неизвестно* (невозможно оценить по имеющимся данным)

- острое воспалительное заболевание кишечника (псевдомембранозный колит), рожистое воспаление
- снижение количества гранулоцитов в крови (агранулоцитоз), уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопения)
- анафилактические реакции, ангионевротический отек
- психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, мания
- судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия, парестезии
- глухота
- учащение сердцебиения, потенциально опасный для жизни быстрый, нерегулярный сердечный ритм (желудочковая тахикардия, torsade de pointes), нарушение сердечного ритма с внезапными приступами значительного учащения сердцебиения (фибрилляция желудочков)
- кровоизлияние
- острое воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит), изменение цвета языка, изменение цвета зубов
- печеночная недостаточность, желтуха, вызванная воспалением печени (гепатоцеллюлярная желтуха)
- тяжелые кожные побочные реакции (например, острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP), острая кожная реакция в виде гнойничковой сыпи, острое токсико-аллергическое заболевание с высыпаниями на коже и слизистых (синдром Стивенса-Джонсона), тяжёлое аллергическое поражение кожи с образованием заполненных жидкостью пузырей (токсический эпидермальный некролиз), лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS синдром), акне
- разрушение клеток мышечной ткани (рабдомиолиз), атрофия и разрушение мышц (миопатия)
- почечная недостаточность, интерстициальный нефрит
- повышение международного нормализованного соотношения, увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.

* Поскольку сообщения о данных реакциях поступают добровольно из неопределенной по численности популяции, не всегда возможно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с воздействием препарата. По оценкам, воздействие кларитромицина на пациентов составляет более 1 миллиарда дней лечения.

Описание отдельных побочных реакций

Флебит, воспаление и боль в месте инъекции, боль в месте прокола сосуда являются специфичными для внутривенной формы кларитромицина.

В некоторых сообщениях о рабдомиолизе кларитромицин применялся одновременно со статинами, фибратами, колхицином или аллопуринолом.

В постмаркетинговом периоде были получены сообщения о лекарственном взаимодействии и воздействии на центральную нервную систему (ЦНС) (например, сонливость и спутанность сознания) при одновременном применении кларитромицина и триазолама. Рекомендуется наблюдение за пациентом на предмет усиления фармакологического воздействия на ЦНС.

Имеются редкие сообщения о наличии в кале таблеток кларитромицина пролонгированного действия, многие из которых наблюдались у пациентов с анатомическими (включая илеостому или колостому) или функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта с сокращенным временем прохождения по желудочно-кишечному тракту. В нескольких сообщениях указывалось, что остатки таблеток встречались при диарее. Пациентам, у которых наблюдаются остатки таблеток в стуле и не наблюдается улучшения их состояния, рекомендуется перевести на другой препарат кларитромицина (например, суспензию) или другой антибиотик.

Особые группы пациентов: побочные реакции у пациентов со сниженным иммунитетом.

Дети

Были проведены клинические исследования, в ходе которых изучалось применение педиатрической суспензии кларитромицина у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. Таким образом, детям до 12 лет рекомендуется применять педиатрическую суспензию кларитромицина.

Ожидается, что частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей будут аналогичны таковым у взрослых.

Другие особые группы пациентов

Пациенты со сниженным иммунитетом

У пациентов с СПИДом и других пациентов с сниженным иммунитетом, получающих высокие дозы кларитромицина в течение длительного времени для лечения микобактериальных инфекций, обычно трудно отличить нежелательные явления, возможно связанные с приемом кларитромицина, от симптомов основного заболевания ВИЧ или сопутствующих заболеваний.

У взрослых пациентов, получавших кларитромицин в общих суточных дозах 1000 мг и 2000 мг, наиболее часто отмечались следующие побочные реакции: тошнота, рвота, извращение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, метеоризм, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение уровня АСТ и АЛТ. Более редкие побочные реакции включали одышку, бессонницу и сухость во рту. Эти случаи были сопоставимы для пациентов, получавших 1000 мг и 2000 мг, но в целом в 3-4 раза чаще наблюдались у пациентов, получавших общую суточную дозу кларитромицина 4000 мг.

У данных пациентов с сниженным иммунитетом оценка лабораторных показателей проводилась путем анализа значений, выходивших за пределы установленного уровня (т.е. крайнего высокого или низкого предела) для определенного теста. Исходя из этих критериев, примерно 2-3% пациентов, получавших 1000 мг или 2000 мг кларитромицина ежедневно, наблюдались значительно повышенные уровни АСТ и АЛТ, а также аномально низкое количество лейкоцитов и тромбоцитов. У меньшего процента пациентов в этих двух группах дозировок также был повышен уровень азота мочевины в крови. У пациентов, получавших 4000 мг/сут, отмечалась несколько более высокая частота аномальных значений по всем параметрам, кроме лейкоцитов.

При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов

РГП на ПХВ «Национальный Центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан

http://www.ndda.kz

Одна таблетка содержит

активное вещество – кларитромицин 500 мг

вспомогательные вещества: повидон К 30, целлюлоза микрокристаллическая (рН 102), натрия кроскармеллоза, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, тальк, вода очищенная**

пленочное покрытие: Шеффкоат желтый***, метиленхлорид**, метанол**

** - не содержится в конечном продукте

***состав оболочки: гидроксипропилметилцеллюлоза, титана диоксид Е171, полиэтиленгликоль, хинолиновый желтый алюминиевый лак Е104, железа оксид желтый Е172.

Таблетки овальной формы, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой светло-желтого цвета

По 7 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной (ПВХ) и фольги алюминиевой.

По 2 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по медицинскому применению на казахском и русском языках помещают в пачку из картона покрытый УФ-лаком.

4 года.

Не применять по истечении срока годности!

Хранить в защищенном от света месте, при комнатной температуре не выше 25ºC.

Хранить в недоступном для детей месте!

По рецепту.

Сведения о производителе
Атабай Илач Фабрика А.С.
Acıbadem Mahallesi Köftüncü Sokak No:3/1
Kadıkoy, Стамбул, Турция
тел: +90 (216) 326 69 65
info@atabay.com
Держатель регистрационного удостоверения
АТАБАЙ КИМЬЯ САН. ВЕ ТИДЖ. А.С
Acıbadem Mahallesi Köftüncü Sokak No:3/1
Kadıkoy, Стамбул, Турция
тел: +90 (216) 326 69 65
info@atabay.com
Наименование, адрес и контактные данные (телефон, факс, электронная почта) организации на территории Республики Казахстан, принимающей претензии (предложения) по качеству лекарственных средств от потребителей и ответственной за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства
ТОО «Управляющая компания WHITE SAIL»
Республика Казахстан, г. Алматы, мкр. 1, дом 61/1
Тел/факс: +7 777 727 27 07

Адрес электронной почты: whitesail20@mail.ru