Зоели Шымкент

Мочеполовая система и половые гормоны. Половые гормоны и модуляторы половой системы. Гормональные контрацептивы для системного применения. Прогестагены и эстрогены, фиксированные комбинации. Номегестрол и эстрадиол

Код АТХ G03AA14

- пероральная контрацепция

Принимая решение о назначении препарата Зоели, следует учитывать наличие в настоящее время индивидуальных факторов риска для каждой женщины, особенно в отношении венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и сравнить риск ВТЭ на фоне применения препарата Зоели с другими комбинированными гормональными контрацептивами (КГК).

- гиперчувствительность к действующим веществам или любому из вспомогательных веществ

- тромбоз вен (тромбоз глубоких вен, эмболия легочных сосудов) в настоящее время или в анамнезе

- тромбоз артерий (напр., инфаркт миокарда) или продромальные состояния (напр., транзиторные ишемические атаки, стенокардия) в настоящее время или в анамнезе

- острое нарушение мозгового кровообращения в настоящее время или в анамнезе (напр., транзиторная ишемическая атака)

- мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе

- наличие тяжелого или сочетание нескольких факторов риска развития венозного или артериального тромбоза, такие как:

- сахарный диабет с поражением сосудов

- тяжелая форма артериальной гипертензии

- тяжелая форма дислипопротеинемии

- обширные оперативные вмешательства с длительной иммобилизацией

- врожденная или приобретенная предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, напр., резистентность к активированному белку С, дефицит антитромбина-III, дефицит белка С, дефицит белка S, гипергомоцистеинемия и антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт)

- панкреатит с тяжелой гипертриглицеридемией в настоящее время или в анамнезе

- тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до тех пор, пока показатели функции печени не нормализуются)

- опухоли печени (доброкачественные или злокачественные) в настоящее время или в анамнезе

- установленные или подозреваемые гормонозависимые злокачественные опухоли (напр., половых органов или молочных желез)

- диагностированная или предполагаемая беременность

- менингиома или менингиома в анамнезе

Примечание: для исключения возможного взаимодействия необходимо ознакомиться с инструкцией по применению сопутствующих препаратов.

Влияние других лекарственных средств на препарат Зоели

Взаимодействия между пероральными контрацептивами и препаратами, индуцирующими ферменты, могут приводить к возникновению прорывных кровотечений или к неэффективности контрацепции.

Печеночный метаболизм: возможно взаимодействие с лекарственными препаратами, индуцирующими микросомальные ферменты, в особенности с ферментами цитохрома P450 (CYP), которое может привести к усилению клиренса половых гормонов, снижая концентрации половых гормонов в плазме крови, и снижению эффективности комбинированных оральных контрацептивов, включая препарат Зоели. Эти препараты могут содержать фенитоин, фенобарбитал, примидон, бозентан, карбамазепин, рифампицин, препараты, содержащие зверобой и окситоцин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и ингибиторы ВИЧ-протеазы (напр., ритонавир и нелфинавир), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (напр., невирапин и эфавиренц).

Индукция ферментов может иметь место через несколько дней после начала курса лечения. Максимальная индукция ферментов, как правило, наблюдается в течение нескольких недель. После отмены лекарственной терапии индукция ферментов может продолжаться примерно в течение 28 дней.

Ингибиторы ВИЧ протеазы (напр., ритонавир) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (напр., невирапин) и/или комбинации с препаратами для лечения вируса гепатита С (напр., боцепревир, телапревир) могут повышать или снижать концентрацию прогестинов, в том числе этоногестрела, или эстрогенов в плазме крови. В некоторых случаях суммарный эффект этих изменений может быть клинически значимым.

Женщинам, получающим любые из вышеупомянутых лекарственных или растительных препаратов, индуцирующих печеночные ферменты, следует сообщить, что эффективность препарата Зоели может быть снижена.

Во время сопутствующего приема препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты и в течение 28 дней после их отмены, следует пользоваться барьерным методом контрацепции.

Если в конце приема упаковки перорального контрацептива Зоели начат прием сопутствующего препарата, следующая упаковка препарата Зоели должна быть начата без обычного перерыва в приеме.

У женщин, длительное время получающих лекарственные препараты, влияющие на ферменты печени, необходимо рассмотреть возможность применения других методов контрацепции.

Совместное применение сильных (напр., кетоконазол, итраконазол, кларитромицин) или умеренных (напр., флуконазол, дильтиазем, эритромицин) ингибиторов цитохрома CYP3A4 может вызвать увеличение концентрации половых гормонов в плазме.

Исследования взаимодействий препарата Зоели с другими препаратами не проводились. Исследованы взаимодействия рифампицина и кетоконазола с номегестрола ацетататом в комбинации с эстрадиолом в максимальной дозе (3.75 мг номегестрола ацетата + 1.5 мг эстрадиола) у женщин в менопаузе. Одновременный прием рифампицина снижает AUC0-∞ номегестрола ацетата на 95% и повышает AUC0-tlast эстрадиола на 25%. Одновременный прием однократной дозы 200 мг кетоконазола не изменяет метаболизм эстрадиола, тогда как наблюдалось увеличение пиковой концентрации (85%) и AUC0-∞ (115%) номегестрола ацетата, что не имело клинической значимости. Результаты, полученные при исследовании женщин постменопаузального периода, вероятно справедливы и для женщин детородного возраста.

Влияние препарата Зоели на другие лекарственные средства

Гормональные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств. Соответственно, концентрации препарата в плазме и тканях могут либо повыситься (напр., циклоспорин), либо снизиться.

Другие взаимодействия

В ходе клинических исследованиях с применением комбинированного препарата омбитасвир/паритапревир/ритонавир c или без дасабувира для лечения гепатита С, значительно чаще наблюдалось увеличение активности АЛТ более чем в 5 раз от верхней границы нормы у женщин, применяющих этинилэстрадиол-содержащие препараты, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК).

У женщин, принимавших не этинилэстрадиол, а другие эстрогены (напр., эстрадиол), также наблюдалось повышение уровня АЛТ в крови, по сравнению с пациентками, которые не получали эстрогены. Тем не менее, поскольку наблюдения по числу пациенток, получавших другие эстрогены, ограничены, рекомендуется соблюдать осторожность при совместном применении гормональных контрацептивов с комбинированными антиретровирусными препаратами омбитасвир/паритапревир/ритонавир c или без дасабувира, а также со схемой с глекапревиром/пибрентасвиром.

Лабораторные тесты

Применение КОК может оказывать влияние на результаты некоторых лабораторных тестов, включая биохимические показатели функций печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, уровень белков (переносчиков) в плазме крови, кортикостероид-связывающего глобулина и фракций липидов/липопротеинов, показатели углеводного обмена, а также показатели свертывания крови и фибринолиза. Как правило, изменения лабораторных показателей остаются в рамках нормальных значений.

Приведенные ниже данные были получены в ходе эпидемиологических исследований по применению комбинированных гормональных контрацептивов (КГК), содержащих этинилэстрадиол. Препарат Зоели содержит в составе 17β-эстрадиол. Эпидемиологические данные о применении КОК, содержащих 17β-эстрадиол, отсутствуют, меры предупреждения считаются применимыми и для препарата Зоели.

При наличии каких-либо состояний или факторов риска, указанных ниже, следует сопоставить преимущества и возможные риски применения препарата Зоели у каждой женщины индивидуально и обсудить их с пациенткой перед началом приема препарата Зоели. В случае ухудшения, обострения или первых проявлений этих состояний или факторов риска, женщина должна обратиться к своему лечащему врачу. Врач должен решить, следует ли отменить применение препарата Зоели.

Сосудистые нарушения. Применение любого КГК сопровождается более высоким риском возникновения ВТЭ, чем когда эти препараты не используются. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, имеют самый низкий риск ВТЭ. Зоели может иметь риск ВТЭ в том же диапазоне, что и при приёме КГК, содержащего левоноргестрел. Решение об использовании любого препарата, кроме имеющего наименьший риск ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной, чтобы убедиться, что она понимает риск ВТЭ при приёме КОК, то, как её текущие факторы риска влияют на этот риск. Риск возникновения ВТЭ наиболее высок в течение первого года применения КГК. Риск также повышается после начала приема КГК или повторного начала приема того же или другого КОК после перерыва в 4 и более недель.

Примерно у 2 из 10 000 женщин, которые не принимают КГК и не беременны, ВТЭ разовьётся в течение одного года. Однако у любой отдельной женщины риск может быть намного выше, в зависимости от основных факторов риска (см. ниже).

Эпидемиологические исследования у женщин, принимающих низкие дозы (< 50 мкг этинилэстрадиола) КГК, показали, что у 6-12 из 10 000 женщин ВТЭ разовьётся в течение одного года.

Подсчитано, что из 10 000 женщин, принимающих КГК, содержащих левоноргестрел, примерно у 6 в течение года разовьётся ВТЭ.

Количество ВТЭ в год при применении низких доз КГК меньше ожидаемого числа у женщин во время беременности или в послеродовом периоде.

ВТЭ приводит к летальному исходу в 1-2% случаев. Неизвестно, каким образом прием препарата Зоели увеличивает данный риск по сравнению с другими КГК.

В эпидемиологических исследованиях также установлена связь между применением КГК и повышенным риском артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда, преходящее ишемическое нарушение мозгового кровообращения).

Очень редко сообщалось о случаях тромбоза других кровеносных сосудов, например, печеночных, брыжеечных, почечных, церебральных или сосудов сетчатки глаз у женщин, принимающих КГК.

Симптомами венозного или артериального тромбоза или инсульта могут быть следующие:

- необычная односторонняя боль в ноге и/или отечность

- внезапная сильная боль в груди с/без иррадиации в левую руку

- внезапная одышка

- внезапный приступ кашля

- любая необычная, сильная, длительная головная боль

- внезапная частичная или полная потеря зрения

- диплопия

- нарушение речи или афазия, головокружение

- коллапс с/без фокального эпилептического припадка

- слабость или очень выраженное онемение, внезапно затрагивающее одну сторону или одну часть тела

- двигательные нарушения

- острый живот

Риск развития венозных тромбоэмболий возрастает при наличии следующих факторов риска:

- с увеличением возраста

- отягощенный семейный анамнез (случаи венозной тромбоэмболии в молодом возрасте у близких родственников). Если подозревается наследственная предрасположенность, женщина должна получить консультацию специалиста перед принятием решения о применении какого-либо гормонального контрацептива

- длительная иммобилизация, обширные хирургические вмешательства, операции на нижних конечностях или серьезная травма. В таких случаях рекомендуется прекратить применение препарата (в случае планового хирургического вмешательства - как минимум за 4 недели до его проведения) и не возобновлять в течение 2 недель после полного восстановления двигательной активности. Следует рассмотреть вопрос о проведении антитромботического лечения, в случае если применения КОК не прекращено заблаговременно

- ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2)

Нет единого мнения о возможной роли варикоза вен и тромбофлебита поверхностных сосудов в возникновении венозного тромбоза.

Риск развития осложнений артериальных тромбоэмболий или нарушения мозгового кровообращения возрастает при наличии следующих факторов риска:

- с увеличением возраста

- курение (особенно у женщин старше 35 лет. Женщинам старше 35 лет настоятельно рекомендуется отказаться от курения, если они планируют принимать КОК)

- дислипопротеинемии

- ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2)

- артериальная гипертензия

- мигрень

- заболевания клапанов сердца

- фибрилляция предсердий

- отягощенный семейный анамнез (артериальный тромбоз в молодом возрасте у родителей или близких родственников). Если подозревается наследственная предрасположенность, женщина должна получить консультацию специалиста перед принятием решения о применении какого-либо гормонального контрацептива.

Другие медицинские состояния, которые связаны с циркуляторными нарушениями, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитический уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (напр., болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточную анемию.

Необходимо учитывать повышенный риск тромбоэмболии в послеродовом периоде.

Повышение частоты и тяжести мигрени при применении КОК (что может быть продромальным признаком цереброваскулярных осложнений) может быть причиной для немедленного прекращения применения препарата Зоели.

В случае возникновения возможных симптомов тромбоза женщинам, применяющим КОК, следует обратиться к лечащему врачу. При подозреваемом или подтвержденном тромбозе применение КОК следует прекратить. При этом необходимо начать/инициировать надлежащую контрацепцию учитывая тератогенность антикоагулянтов (кумаринов).

Опухоли

Наиболее важным фактором риска развития рака шейки матки является персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ-инфекция). Согласно эпидемиологическим данным, выявлено увеличение риска развития рака шейки матки у женщин, длительно применяющих КОК, содержащих этинилэстрадиол (>5 лет), однако, до настоящего времени существует неопределенность относительно степени влияния на эти данные комбинации различных факторов, таких как увеличение скрининговых обследований шейки матки и различие в сексуальном поведении, включая использование барьерных методов контрацепции, или их взаимосвязи.

Применение высокодозированных КОК (50 мкг этинилэстрадиола) снижает риск возникновения рака эндометрия и яичников. Является ли это справедливым относительно контрацептивов, содержащих 17β-эстрадиол, не известно.

При мета-анализе данных 54 эпидемиологических исследований, установлено, что существует несколько повышенный относительный риск (ОР=1.24) развития рака молочной железы у женщин, принимающих КОК. После отмены КОК данный риск постепенно исчезает в течение 10 лет. Как правило, КОК применяют женщины младше 40 лет, у которых риск развития рака молочной железы является низким, поэтому развитие заболевания у пациенток, принимающих КОК, незначительно отличается от общей популяции. Рак молочной железы, диагностированный у женщин, принимающих КОК, клинически менее выражен по сравнению с женщинами, никогда не принимавшими КОК.

Согласно эпидемиологическим данным, собранным у 1.8 миллиона датских женщин, находившихся под наблюдением в среднем 10.9 лет, показано, что относительный риск (ОР) развития рака молочной железы у женщин, принимавших КОК, повышался в зависимости от длительности приема КОК, по сравнению с женщинами, никогда не принимавшими КОК (общий показатель ОР=1.19; показатель ОР менялся от 1.17 при приеме длительностью от 1 до 5 лет, до 1.46 после 10 и более лет использования). Снижение абсолютного риска (количество случаев рака молочной железы среди женщин, никогда не принимавших КОК, в сравнении с теми, кто принимает или принимал их ранее) было небольшим: 13 на 100 000 женщин-лет.

Эпидемиологические данные не подтверждают наличие причинно-следственной связи. Наблюдавшаяся тенденция увеличения риска развития рака молочной железы может быть обусловлена как тем, что у женщин, принимающих КОК, диагноз рака молочной железы устанавливается в более ранние сроки, так и биологическими эффектами КОК, или сочетанием обоих этих факторов.

Имеются отдельные сообщения о развитии доброкачественных или злокачественных опухолей печени, провоцирующих серьезные внутрибрюшные кровотечения у женщин, применяющих КОК. Поэтому, следует исключить опухоль печени при диагностике острой боли в верхней части живота, увеличении печени или признаках внутрибрюшного кровотечения у женщин, использующих КОК.

Менингиома

Сообщалось о возникновении менингиомы (одиночной и множественной) в связи с применением номегестрола ацетата, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени (несколько лет). Пациентов следует контролировать на наличие признаков и симптомов менингиомы в соответствии с клинической практикой. Если у пациента диагностирована менингиома, любое лечение, содержащее номегестрола ацетат, должно быть прекращено в качестве меры предосторожности.

Имеются некоторые данные о том, что риск менингиомы может снизиться после прекращения лечения номегестрола ацетатом.

Гепатит С

В ходе клинических испытаний с применением комбинированного препарата омбитасвир/паритапревир/ритонавир c или без дасабувира, для лечения гепатита С, значительно чаще наблюдалось увеличение активности АЛТ более чем в 5 раз от верхней границы нормы у женщин, применяющих этинилэстрадиол-содержащие препараты, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК). Кроме того, также у пациентов, получавших лечение глекапревиром/пибрентасвиром, повышение уровня АЛТ наблюдалось у женщин, принимавших препараты, содержащие этинилэстрадиол, такие как КГК.

У женщин, принимавших не этинилэстрадиол, а другие эстрогены (напр., эстрадиол), также наблюдалось повышение уровня АЛТ в крови, по сравнению с пациентками, которые не получали эстрогены. Тем не менее, поскольку наблюдения по числу пациенток, получавших другие эстрогены, ограничены, рекомендуется соблюдать осторожность при совместном применении гормональных контрацептивов с комбинированными антиретровирусными препаратами омбитасвир/паритапревир/ритонавир c или без дасабувира, а также глекапревир/пибрентасвиром.

Другие состояния.

Риск развития панкреатита увеличивается при применении КОК у женщин с гипертриглицеридемией или семейным анамнезом такого состояния.

Повышение артериального давления у женщин, применяющих КОК, редко достигает клинически значимых показателей. На данный момент не установлена взаимосвязь между применением КОК и развитием артериальной гипертензии. Однако, если во время применения КОК возникает стойкая гипертензия, следует временно прекратить применение КОК и провести лечение артериальной гипертензии. После нормализации артериального давления применение КОК может быть возобновлено.

Следующие заболевания могут возникнуть как при беременности, так и при применении КОК: желтуха и/или зуд, вызванные холестазом, формирование камней в желчном пузыре, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама (малая хорея), герпес беременных, потеря слуха вследствие отосклероза, наследственный ангионевротический отек. Взаимосвязь между применением КОК и развитием данных заболеваний не установлена.

У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут индуцировать или обострять симптомы ангионевротического отека.

Нарушение функции почек. Данных относительно пациенток с нарушениями функции почек нет, предполагается, что при таких состояниях выведение номегестрола ацетата и эстрадиола значительно не изменится.

Нарушение функции печени. Исследования с участием пациенток с нарушениями функции печени не проводились. Поскольку у пациенток с тяжелыми формами заболевания печени метаболизм стероидных гормонов может ухудшаться, таким женщинам не показано применение препарата Зоели до тех пор, пока показатели функции печени не нормализуются.

При острых или хронических нарушениях функции печени необходимо прекращение применения КОК до нормализации показателей функции печени. Рецидив холестатической желтухи, которая возникала впервые в период беременности или предыдущего применения половых стероидов, требует прекращения применения КОК.

Хотя КОК могут влиять на периферическую резистентность к инсулину и переносимость глюкозы, нет оснований для изменения схемы лечения больных диабетом, применяющих низкодозированные КОК (содержащие <0.05 мг этинилэстрадиола). Однако женщины с сахарным диабетом нуждаются в более тщательном наблюдении во время применения КОК, особенно в первые месяцы применения. Препарат Зоели не оказывал влияния на периферическую резистентность к инсулину и переносимость глюкозы у здоровых женщин.

Болезнь Крона, язвенный колит, и ухудшение депрессии связаны с применением КОК. Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины со склонностью к хлоазме должны избегать воздействия солнечных и ультрафиолетовых лучей во время применения КОК.

Пациентки с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или глюкозо-галактозная мальабсорбция, не должны принимать этот препарат.

Депрессивное настроение и депрессия являются общеизвестными нежелательными последствиями при применении гормональных контрацептивов. Депрессия может быть серьезной и является известным фактором риска суицидального поведения и самоубийств. Женщинам следует рекомендовать как можно скорее обратиться к врачу в случае изменения настроения и появления симптомов депрессии после начала лечения.

Медицинское обследование/консультация. Перед началом или возобновлением применения препарата Зоели следует провести полное медицинское обследование (включая семейный анамнез) и исключить беременность. Следует измерить артериальное давление и провести врачебный осмотр с учетом противопоказаний и мер предосторожности. Женщине также необходимо указать на необходимость внимательно перечитать инструкцию по применению и придерживаться рекомендаций. Частота и характер дальнейшего периодического контроля должны зависеть от установленных практических нормативов и быть индивидуально подобранными для каждой женщины.

Женщине следует напомнить, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.

Снижение эффективности. Эффективность КОК может уменьшаться в случае пропуска приема препарата, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта или приема лекарственных препаратов, снижающих плазменную концентрацию номегестрола ацетата (см. раздел Взаимодействия с другими лекарственными препаратами).

Контроль цикла. Как и при приеме любых КОК, могут наблюдаться прорывные кровотечения или мажущие выделения, особенно в первые несколько месяцев. Следовательно, проведение обследования при нерегулярных кровотечениях обосновано только после периода адаптации (примерно 3 цикла). Процент женщин, применяющих препарат Зоели, у которых возникает ациклическое кровотечение после периода адаптации, колебался от 15% до 20%.

Если нерегулярные кровотечения сохраняются или возникают после предыдущих регулярных циклов, необходимо предполагать о негормональных причинах и провести диагностические исследования для исключения злокачественной опухоли или беременности. Может потребоваться диагностическое выскабливание.

Длительность менструального кровотечения у женщин, применяющих препарат Зоели, в среднем составляет 3-4 дня. Некоторые женщины, принимавшие препарат Зоели, отмечали отсутствие кровотечения отмены во время приема желтых таблеток плацебо, хотя они не были беременны.

Если женщина принимала препарат Зоели согласно инструкции, наступление беременности маловероятно. Если рекомендации по приему препарата Зоели нарушались или, если кровотечение отмены отсутствует в течение двух последовательных циклов, следует исключить беременность, прежде чем продолжать применение препарата Зоели.